摘要：绩效管理是医院管理的重要内容，也是实现医院发展战略目标的重要工具。对于大型公立医院来说，构建科学的绩效薪酬体系，既要准确把握医疗行业特点及其规律，又要合理确定医疗行业整体薪酬水平，还要充分考虑到医院的经营情况和发展能力。在统筹兼顾职工利益与医院发展的基础上，设计基于医务人员劳动价值的薪酬分配制度，构建以工作量、工作质量、技术含量等为核心的绩效指标体系，对于充分激发医务人员潜在的劳动、技术、知识、管理等要素活力，引导医学和医疗服务回归理性和公益性，促进医院转变发展方式和管理方式，保持医院健康可持续发展具有重要意义。
关键词：公立医院；绩效管理；薪酬体系
绩效管理是医院管理的重要内容，也是实现医院战略目标的重要工具。公立医院传统的绩效薪酬分配制度是把医务人员绩效薪酬（奖金）与业务收入挂钩或按收支结余一定比例核算，医生与护理奖金捆绑在一起，护理人员绩效奖的多少取决于医生工作量，考核指标偏重财务及结果指标等。这种传统的薪酬分配制度，一方面会助长医院逐利行为，诱导医生过度医疗，助推医药费用不合理增长；另一方面也与医改政策、患者需求以及医务人员的职业精神和劳动价值相违背。改革公立医院传统绩效分配制度，遵循医疗行业特点和医学规律，构建科学的绩效薪酬体系既是公立医院改革的要求，也是引导公立医院回归公益性、转变管理方式、促进医院健康可持续发展的必由之路。
一、准确把握医疗行业特点及规律
（一）医疗行业具有“高技术、高风险、高强度”特征
由于医疗技术非常复杂，医务人员无论是学习教育周期，还是实践操作技能、职业修养操守等要求，都远高于其他行业。一般本科为4年，而临床医学为5年，但是要想当医生，本科毕业后还要接受3年住院医师规范化培训，考试合格后方可执业，这就是我国医师规范化培养“5+3”模式。其实，医生是一个终身学习、不断进行实践探索的高技术职业。医学和医疗行业直接关系着患者的生命与健康，但医学本身也有局限性，有些病情难以预料，甚至无能为力，再加上医学信息的高度不对称性，有时治疗效果会与患者期望存在较大差距，非常容易导致社会及患者的不理解或者责难，甚至会出现伤医事件；医务人员在提供医疗服务过程中，由于与病人直接接触，有毒、有害、有传染危险的职业暴露风险远大于其他行业，因此说医疗行业具有高风险特征。国家医疗规范及工作制度明确规定，在非办公时间及节假日，须设有值班医师；病房护士实行三班轮流值班；手术室在夜间及假日应设专人值班，随时准备进行各种紧急手术；ICU病房建立一线、二线和三线医生分级值班制度。据第四次国家卫生服务调查分析报告显示，医务人员平均每周工作时间为53.4小时，平均每月值7个夜班，超过法定工作时间的33.5%，数据显示，医务人员的劳动强度要远高于其他行业。
（二）公立医院人力资源配置及其规律
医疗活动是一个非常复杂的系统工程，医院人力资源配置具有知识密集、技术复杂、岗位多样、团队协作等特点，公立医院人力资源构成包括医生、护理、医技、药学等多种岗位，不同岗位的医务人员在医疗服务过程中的价值、责任、贡献是不同的，其分工协作有规律可循。应充分认识并尊重医院人力资源运行规律，分别建立医生、护理、医技、药学、管理等不同技术岗位的绩效薪酬体系，实行分类核算、分别考核、同工同酬、优绩优酬。收入分配应重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、做出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距，充分体现医务人员的劳动、技术、知识等要素价值。临床医生因在学习教育投入、职业成长周期、价值贡献等方面的特殊性，其绩效薪酬水平应高于其他技术岗位，不同技术岗位的分配级差要结合医院薪酬分配现状、职工可接受程度及改革预期等因素统筹确定。
（三）医疗行业薪酬总体水平偏低
目前，我国医疗行业薪酬水平较低是一个不争的事实。国家统计局公布的2009—2014 年《中国劳动统计年鉴》数据显示，2009—2014年我国卫生行业人均工资基本处于中等偏下水平，在19 个行业中，2009年位列第13位，2010年上升为第12位，2011—2013年连续3年保持在第11位，2014年又下滑到第12位，近5年来，仅高出社会平均工资12%左右。2014年卫生行业以63 267元的年均工资收入排名第12 位（共19个行业），与排名第1位的金融业（108 273 元），第2位的信息传输、计算机服务和软件业（100 845 元）相比，还存在很大差距。
二、合理确定医疗行业薪酬水平
（一）医疗行业薪酬水平决定因素
决定医疗行业收入水平的因素有多种，从国际上来看，医务人员之所以能取得较高经济收入，主要有两方面原因，一方面考虑到医务人员知识水平、技术要求、职业风险、岗位责任等高于其他行业；另一方面考虑到医务人员培养周期长、投资水平高，且获得薪酬年限相对较短。但是各国情况也不完全相同，比如，美国在确定医生薪酬等级水平时，主要考虑知识综合性、技术复杂性等10个因素，依据重要程度，对每种因素权重进行明确赋值，其中，对知识综合性的权重赋值最高；而英国在确定医生薪酬水平时，是以“岗位含金量”为基础，包括交流、技能、知识、责任等16个因素。
（二）国际上医务人员薪酬水平
第一，美国。2009年，美国卫生保健与技术人员人均工资69 690美元，2011年增加到72 730美元，年均增速2.2%。各年在不同职业（共22类）工资收入排名均在第5位，是教育、培训和图书行业人均工资水平的1.4 倍。2011 年高于卫生保健与技术工资水平的职业为管理（107 410美元/ 年/ 人）、法律（98 380美元/ 年/ 人）、计算机与数学（78 730 美元/ 年/ 人）、建筑和工程（77 120美元/ 年/ 人）。
第二，加拿大。2009年，加拿大医疗卫生专业技术人员人均工资为57 237加元，2011年增加到59 619加元，年均增速2.1%。各年在不同职业（共26类）工资收入排名均在第6位，高于教师人均工资水平。2011年高于卫生技术人员工资水平的职业为高级管理（89 810加元/ 年/人）、其他管理（71 833 加元/ 年/ 人）、商业和金融的专职（63 336加元/年/ 人）、自然科学与应用科学相关职业（64 522加元/年/人）、贸易和运输承包商和管理（63 574加元/年/人）。
第三，英国。2009年，英国医疗卫生专业技术人员人均工资为60 895 英镑，2010 年为63 727 英镑，2009、2010年在不同职业（共25类）工资收入排名中均为第1位，2011年排名第2位，是教育教学行业人均工资水平的1.7倍。2011年高于医疗卫生专业技术人员工资水平的职业只有企业经理和部门主任（55 311英镑/年/人）。
（三）公立医院改革经验
县级公立医院综合改革全面实施，城市公立医院改革试点不断扩大，为公立医院薪酬制度改革和创新积累了宝贵经验。在开展公立医院薪酬水平现状调查的基础上，要摸清全国不同级别公立医院薪酬现状以及区域内社会平均工资水平，按照“总额控制，持续发展”的原则，分类制定城市和县级公立医院薪酬总额控制指导意见。考虑到我国医务人员劳动强度、工作负荷远超国际平均水平，按照“顶层设计、适当超前、逐步到位”的原则，要明确公立医院医务人员平均薪酬水平应是当地社会平均工资的3倍左右，结合各省区经济社会发展水平，可以分步实施。研究表明，近期目标为医务人员平均薪酬水平应是当地社会平均工资的2倍左右，人力成本占业务支出的比重一般应在30%以上，工资性支出占总收入的比重应在25%以上，由于各个医院规模和技术水平存在差异，不同级别医院会有所不同，一般情况下，级别越高，比例会相对较低，而实际收入水平会较高。
三、构建科学的绩效薪酬考评体系
（一）绩效设计要坚持科学的激励导向
绩效考评体系设计要突出激励导向，在体现公立医院公益性的前提下，一方面要尊重和激发医务人员技术、知识、劳动等要素价值，另一方面要切断医务人员薪酬与服务收费之间的直接联系，使医务人员薪酬与医疗服务的“产出”呈正相关关系。医疗服务“产出”不仅包括出院病例、手术台次和诊疗项目的数量，还要与医疗质量、工作效率、资源消耗、服务满意度等关键指标挂钩，要体现不同技术难度、风险程度和劳动强度等劳务收入的差异性。
（二）绩效设计要科学计量医务人员工作量
科学计量劳动者工作量，是任何一个行业分配制度改革的核心和重点，医务人员的劳动对象是患者和生命，劳动产出是一个复杂体系。如何科学计量医务人员的工作量，不仅是中国医改的难题，也是国际社会医改难点所在。借鉴国际及国内公立医院绩效改革方面的理论与实践，能够完整反映医疗服务“产出”的有疾病诊断相关分组（DRGs）、诊疗项目、出院人次、住院床日等多种方法，每种方法都有优点和不足。
从国际和国内情况来看，目前，科学计量医务人员工作量的方法主要有两种：
第一，疾病诊断相关分组（DRGs）。DRGs是一个整体性指标，也是一种科学的绩效管理工具。20世纪80年代最早在美国实施，由于实施效果较好，2008年引入我国，并于当年在北京市部分医院开始试行，2013年，国家卫计委委托北京市牵头组建天津、内蒙古、浙江等九省（区、市）协作组，推广DRGs管理方法，2015年，DRGs协作组又增加了上海、重庆、江苏、江西、广东、陕西六省（市），从实施效果来看，DRGs不仅能有效控制医药费用不合理增长，而且能够全面、准确反映医务人员的劳动产出，能客观评价医生服务绩效，因此DRGs是科学计量医务人员工作量的理想指标和重要方法。DRGs根据疾病类型和资源消耗对病例进行分组，同组之内的病例具有同质性，它将医院住院服务产出标准化，使得不同医院之间和不同医生之间服务工作量和工作质量具有了可比性，DRGs 组数代表服务广度，病例组合指数值（CMI 值）代表服务技术难度，费用消耗指数和时间消耗指数代表服务效率，用中、低风险组死亡率和急危重病例救治能力指标代表服务质量。借助诊断相关分组（DRGs）管理工具和手段，能对每一份出院病例的技术难度、安全质量和服务效率进行客观评价。此方法既有利于科学评价医院服务绩效，也有利于提高医院运营管理水平和控制医药费用不合理增长。
第二，诊疗项目＋以资源投入为基础的相对价值比率（RBRVS）。20世纪80年代末，美国医疗服务市场失灵，医疗服务价格扭曲，医疗费用持续上涨，与我国目前面临的情况基本类似，在美国国会的直接支持下，哈佛大学于1985—1992年间展开了全国性的以资源投入为基础的相对价值研究，该研究主要以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，根据医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观测定医师劳务费用。RBRVS代码支付系统可以公正合理地评估医师执行每个诊疗项目的付出及相应的劳务报酬，因此它是国际公认的为医务人员劳务价值单独定价的公允系统。
RBRVS理论为国内公立医院薪酬分配改革提供了思路和借鉴，针对目前我国医疗服务价格扭曲的现实，RBRVS较好地解决了医务人员工作量的科学计量与核算问题。借助RBRVS理论，根据诊疗项目技术含量和风险程度等因素，确定每个诊疗项目的相对价值点数，可据此建立医生、护理等主要岗位的工作量核算体系。
（三）绩效设计要科学考核医务人员工作绩效
平衡计分卡是一种科学的绩效管理工具。借助平衡计分卡，把医院发展战略、功能定位及管理导向，与年度绩效考核指标有机结合，从医疗质量、医疗效率、合理用药、费用控制、成本节约、服务满意度等多个维度，建立绩效考核指标体系，然后根据医院管理导向和考核指标的重要性，综合确定考核指标权重，并制定各指标标准值及考核办法。对于关键绩效指标的考核与管理，应每月考核通报和评价，并与绩效奖金挂钩，切实做到严格执行、及时分析、持续改进。
