【摘要】目的制订并实施系统的中医护理培训方案，采用柯氏模型进行效果评价，旨在为进一步完善中医护理在职培训提供借鉴。方法选取来自杭州市50所医疗机构的77．g临床护理人员，按照中医护理培训方案开展中医护理培训．以柯氏模型为指导，采用问卷调查、笔试、情景模拟和半结构访谈等方法从反应层、学习层、行为层与结果层4个层面进行效果评价。结果学员的出勤率在85％以上，培训满意度得分为(96．32±3．14)分；中医理论知识和技能考核得分均高于培训前：中医护理行为得分高于培训前；学员所在科室开展中医项目较培训前增多；患者满意度在82％以上．护士培训后获益主题为达到期望值、成长与收获、期望继续学习。结论依托中医院进行中医护理培训，护士的满意度较高．培训后能够促进护士的中医护理行为、提高患者的满意度，并且护士的个人获益情况较好。

【关键词】教育,中医,护理,柯氏模型,在职培训,护士

《全国护理事业发展规划纲要(2016—2020年)》提出“推动中医护理的发展．充分发挥中医护理在疾病治疗、慢病管理、养生保健、康复促进、健康养老等方面的作用”，并对“大力开展中医护理人才培养”提出了明确指示。医疗机构中多数护士缺乏中医护理的教育背景。中医知识水平不高，技能掌握欠缺口，与院校中医护理教育相比．以中医院为依托的中医护理培训更贴合临床实践，更重视临床思维的培养，目前，中医护理培训因缺乏统一的评价标准，导致培训管理缺乏导向性和牵引性，不能有效地评价中医护理培训效果，柯氏模型是应用最广泛的评价模型之一，能够监督、管理培训过程，全方位地评价培训效果。本研究以中医院为依托对临床中医护理人员进行系统的中医护理培训．并通过柯氏模型从反应层、学习层、行为层和结果层系统地评价培训的效果m]，旨在为进一步完善中医护理在职培训提供借鉴。

1对象与方法

1．1研究对象

选取杭州市卫生和计划生育委员会中医处主办的中医护理培训班自愿参与研究的79名学员。纳入标准：①具有护士执业资格证的临床在职护理人员；②具有5年及以上中医(中西医结合)医院、综合性医院、社区医院中医病房工作经历的护士；③热爱中医护理，具有一定教学能力的护理骨干；④自愿参加本研究。排除标准：①进修人员：②3个月内参加其他研究者。剔除标准：不能坚持培训者。研究对象共来自杭州市50所医疗机构，28所市属医院，22所基层医疗机构；女76名，男1名；年龄27。45(35．68-+4．57)岁；高级职称10名，中级职称33名，初级职称34名。培训过程中剔除2名不能坚持培训者，最终纳人77名。

1．2研究方法

1．2．1制订中医护理培训方案

参考《中医护理学基础》、《中医临床护理学》、《护理人员中医技术使用手册》《优势病种中医护理方案》，通过查阅文献、专家小组讨论和问卷调查制订了中医护理培训方案，包含中医护理理论、中医护理技能和中医医院临床实践3部分。理论培训阶段立足于临床热点和培训需求，将健康管理知识、优势病种中医护理方案、中医护理科研纳入培训：技能培训阶段以国家中医药管理局下发的《护理人员中医技术使用手册》(除蜡疗外)为蓝本开展规范化培训，培训方案见表1。临床实践阶段以4所三级中医院或中西医结合医院为实习基地，将学员分为4组，学员根据自身需要，选择各基地的中医特色科室进行临床实践。培训教师通过科室推荐、教务委员会资格审查与教师试讲程序的审核认定，最终选出20名临床中医专家、25名中医护理专家作为培训教师。理论与操作技能每2周培训1次，临床实践脱产培N4周，培训周期共12个月(520学时)。

1．2．2培训质量控制

①成立中医护理培训研究小组和教务委员会，由专职人员负责培训过程的日常事务；②召开中医护理培训启动会，邀请学员所在单位分管护理的院长或护理部主任参加，介绍培训方案和效果评价方法，强调单位支持的重要性，为学员参加培训提供一定的空余时间；③组织全体授课教师集体备课，讨论培训方案及授课重点；④制订严格的考勤制度，理论培训布置课后作业，技能培训播放按国家中医药管理局标准录制的《中医护理操作视频资料(护士版)》，临床实践采用一对一临床带教制度；⑤统一发放管理手册，包含培训班通知、学员资料、培训大纲、管理制度、实习计划、考试大纲、考核评价、教学日历表等内容；⑥精心选择培训场所，选用有多媒体教学的会议室和具有“中医规范化培训基地”称号的临床技能中心；⑦成立微信群，促进学员和教师及时沟通，分享学习经验和资料。

1．2．3评价指标

(1) 反应层：参考相关书籍与文献，自行设计《中医护理培训满意度评估问卷》，问卷包括培训目标、纲要、组织、管理、总体情况共5个维度20个条目。培训目标包括自我目标和方案目标；培训纲要包括培训的作用、内容的先进性与实用性、难易程度、时问安排、培训方法、临床实践情况、教学方法等；培训组织包括组织安排的连续性和顺序性、培训师资的专业水平、授课方法及床边教学能力、教学场地与设备等：培训管理包括专职的管理人员和机构、问题的解决水平．总体情况包括总体满意度和继续培训需求。采用Likert5级评分法，1～5分分别表示“非常不满意”“不满意”“一般…‘满意”和“非常满意”，培训目标、纲要、组织、管理和总体情况分值分别为10、40、30、10、10分，满分100分。同时，将出勤率作为培训积极程度的评价指标。

(2) 学习层：理论知识考试由培训教师统一命题，主要考核护理人员对中医学概论、中医内科学、中医护理学基础、健康管理知识、优势病种中医护理方案等相关知识的掌握程度，满分100分，成绩I>60分为合格。操作技能的考核由培训教师结合临床特点设置情景模拟案例，由工作人员根据场景扮演患者，考核标准参照《中医临床护理技术操作评价指南》，采用双人考核制，满分100分，I>60分为合格。

(3) 行为层：参考相关书籍与文献，自行设计《中医护理培训行为层评估问卷》，问卷由临床中医护理行为、教学与科研和中医护理学习行为组成，共3个维度10个条目，采用Likert5级评分法，l~5分分别表示“非常满意”“满意”“一般”“不满意”和“非常不满意”。满分50分。其中教学与科研维度设2个开放性问题：学员培训后在科室开展中医护理的教学次数、教学的中医护理项目数及名称。

(4) )结果层：组织层面上，由研究小组追踪学员所在科室中医护理适宜技术临床开展的情况和患者对中医护理的满意度。个人层面上，采用现象学研究方法对8名护士进行半结构式访谈，访谈提纲：“请您围绕经济效益、社会效益和个人成长方面，谈谈此次培训是否达到了您培训前的期望”“您认为现在和1年前相比．在临床实施中医护理的过程中。有哪些方面的提升”“您认为现在与1年前相比，在临床实施中医护理的过程中。还有哪些不足”，访谈时间为20～30min。采用Colaizzi现象学资料分析法进行整理与分析。

反应层和行为层问卷均通过2轮专家(主任中医师1名、主任护师2名、副主任护师2名)咨询讨论与修改．得出内容效度指数分别为0．94和0．88。选取某医院30名学员进行预调查，得出Cronbach’s仅系数分别为0．876和0．824。

1．2．4资料收集方法

征得主办方和研究对象同意后．由2名护理研究生在学员的结业典礼上现场进行反应层问卷调查；由培训教师和4名中医护理专家于理论和操作培训前、后对学员理论知识和操作技能进行考核：由1名护理研究生采用电子问卷的形式于培训前、培训3个月后对学员所在科室的护士长进行行为层的调查：培训前和培t．1113个月后．由1名护理研究生电话随访学员所在科室中医护理技术的开展情况：培N3个月后，由杭州市卫生和计划生育委员会中医处在中医护理质量检查时进行患者满意度调查。其中。学员的问卷发放77份，回收77份，有效问卷77份，有效回收率为100％；患者满意度问卷发放100份，回收100份，有效问卷100份，有效回收率为100％。

1．3统计学方法

采用SPSS23．0软件录入数据并进行双人核对。采用均数、频数、百分比描述培训满意度、理论考核、技能考核、中医护理行为、患者满意度等；采用配对t检验或者配对Wilcoxon符号秩和检验分析培训前后学习层、行为层、组织获益的变化。检验水准d=0。05。

1．3统计学方法

采用SPSS23．0软件录入数据并进行双人核对。采用均数、频数、百分比描述培训满意度、理论考核、技能考核、中医护理行为、患者满意度等；采用配对t检验或者配对Wilcoxon符号秩和检验分析培训前后学习层、行为层、组织获益的变化。检验水准d=0。05。

2结果

2．1中医护理培训反应层效果

理论培训、技能操作培训、临床实践的出勤率分别为87％、89％、85％。问卷调查结果显示，学员培训满意度较好，其中培训目标(9．76±0．66)分、培训纲要(38．02_+2．59)分、培训组织(29．12_+1．87)分、培训管理(9．68+_0．69)分及总体满意度(9．73±0．67)分。2．2中医护理培训学习层效果中医护理培训后理论知识从(71．62+9．62)分提高至(83．83_+8．05)分，差异有统计学意义(t--41．531，P<0．001)；操作技能得分从(69．12_+6．55)分提高至(85．05--．7．14)分，差异有统计学意义(t=53．921，P<O．001)。

2．3中医护理培训行为层效果

培0113个月后，学员的中医护理行为层总得分(39．43_+5．86)高于培训前(26．76_+4．77)，差异有统计学意义(t=35．624，P<O．001)。培训3个月后，科室开展中医护理教学的次数为2(1，4)次；教学项目2(2，3)项；教学的前5位中医护理技术为穴位贴敷、耳穴贴压、拔罐、刮痧和中药涂药。

2．4中医护理培训结果层效果

2．4．1组织层面获益

培训3个月后，学员所在科室开展中医护理技术项目数3(3，4)高于培训前1(0，2)，差异有统计学意义(压一5．602，P<O．001)；开展次数300(133，815)高于培训前55(O，395)，差异有统计学意义(Z=一6．247，P<0．001)，患者满意度得分为(92．40_+3．70)分。

2．4．2个人层面获益根据半结构访谈资料的整理与分析。提炼出3个主题：达到期望值(经济效益提高、社会效益扩大、个人发展提升)、成长与收获(独立思考、主动学习、理论与技术水平提升)、期望继续学习(兴趣增强、临床应用存在困惑与不足)。

3讨论

3．1护士的培训满意度和出勤率较高

反应层通过满意度和出勤率来衡量学员对培训课程的喜好程度。培训对象对培训目标、组织、管理和总体满意度较高．对培训纲要的满意度较低(93．5％)，说明中医护理培训项目得到临床护理人员的认可，本次培训方案是在文献回顾、前期调研和专家小组讨论的基础上制订的，具有较好的科学性和严谨性“3。。其中，学员对培训的自我目标满意度最高，说明学员参加培训的自我目标清晰：学员对教师的满意度较高，可能是因为教师大多来自中医相关科室、副高级职称以上的中医师、护士长和中医护理骨干，临床与教学经验丰富．除讲授中医相关知识与技能外，更多的对临床工作方法、经验和中医思维的教授，实用性强：学员对培训纲要中“培训难度适宜”和“通过培训，树立起辨证施护观念”的满意度低，可能与学员来自不同专科、中医辨证理论掌握度不一致有关。培训对象在理论、操作和临床实践3个培训阶段的出勤率均在85％以上，这对于不同单位的临床护士参加长期培训项目而言已属较高水平，且在培训过程中发现学员的听课方式包括手机拍照、记笔记、积极与教师互动，说明本次培训对象参与的积极性较高，可能与学员较高的主动学习意识、课堂较浓的学习氛围、严格的考勤管理制度有关。建议下一步培训者在培训前不仅需要对培训对象进行学情分析，注重学员的喜好．激发学习兴趣．而且需要制订面向不同水平护士的分层培训方案。