【摘要】血液透析患者常合并衰弱，衰弱与患者的多种不良临床结局如跌倒、骨折、死亡等密切相关。该文就血液透析患者衰弱的主要测评工具、影响因素和干预方法进行综述，旨在为临床早期识别衰弱和开展干预工作提供借鉴。
【关键词】血液透析；衰弱；综述
维持性血液透析(maintenancehemodialysis，MHD)是终末期肾脏病(endstagerenaldisease，ESRD)患者重要的肾脏替代疗法之一。有研究显示。透析患者5年生存率为55．7％。衰弱是指一组由于机体的生理储备下降或多系统失调，导致机体的易损性增加、抗应激能力减弱的综合征．外界较小的刺激即可引起不良临床事件的发生。由于衰弱的测评工具及测评人群和地域等差异．其患病率差异较大。在14％～73％不等。衰弱可导致患者发生意外伤害．降低患者的自理能力，影响患者的生活质量限蚓，是血液透析患者住院次数和死亡率的独立预测指标。值得关注的是，衰弱如果能在早期得到甄别和及时处理，其恶化程度可被控制甚至逆转，从而提高患者的生活质量，减少医疗费用。目前，我国对血液透析患者衰弱的关注较少。本文对血液透析患者衰弱的主要测评工具、影响因素和干预方法进行综述，旨在为临床早期识别衰弱和开展干预工作提供借鉴。
1血液透析患者衰弱的主要测评工具
在血液透析患者衰弱的研究中，目前仍缺乏公认有效的测评工具，较为常用的3种测评工具如下。
1．1衰弱表型
衰弱表型(FrailtyPhenotype)是血液透析患者应用最广的衰弱测评工具，由Fried等㈨于2001年提出，包括不明原因的体重下降、握力弱、身体活动量低、步速缓慢和疲乏5个指标。具备5个指标中的3个及以上为衰弱；满足其中的1。2个指标，为衰弱前期；均不符合则为非衰弱。Fried等用此工具对5317例65岁以上的老年人进行的前瞻性队列研究结果显示，该工具能独立预测3年以上的跌倒发生率、移动能力下降、生活自理能力受损、住院率和病死率。McAdams—DeMarco等采用衰弱表型对血液透析患者进行前瞻性队列研究，结果表明与非衰弱患者相比，衰弱患者具有较高的死亡风险(HR=2．60)和住院率(RR=I．43)，验证了该工具在血液透析人群中的预测效度。衰弱表型主要从生理层面界定衰弱．没有涵盖血液透析患者的合并症、认知或社会层面的问题，而这些问题在血液透析患者中普遍存在，因此，衰弱表型对这些信息的评价存在不足。但该工具测评内容包含可重复的客观指标，且其预测效度已多次在血液透析人群中得到验证。此外，也有学者为了使该测评工具便于广泛应用．对衰弱表型的测评方式和测定值进行了调整，如Johansen等采用简明健康调查量表中的躯体功能得分代替步速和握力的测量。Chan等根据中国人体质特点，将“体重下降>10磅”改为“体重下降>3kg”，使其更加本土化。
1．2临床衰弱量表
临床衰弱量表(ClinicalFrailtyScale，CFS)是由Rockwood等于2005年编制的．属于等级评定量表．是医护人员在对患者进行全面健康评估的基础上，根据患者日常生活能力和疾病严重程度对其进行分级，分为1～7级，从非常健康到重度衰弱，级别越高，衰弱程度越重。Alfaadhel等采用此量表对390例透析患者进行前瞻性队列研究，结果显示，CFS每增加一级，患者的病死风险增力22％，验证了该量表的预测效度。但CFS分级方法受评定者的主观影响较大，可能会导致评估结果存在差异。
1．3FRAIL量表
FRAIL(Fatigue、Resistance、Ambulation、Illness、LossofWeight)量表是2008年国际营养、健康和老年工作组的老年专家团提出的，包含疲劳、阻力、步行能力、疾病数量和体重下降5个条目。每个条目1分，≥3分为衰弱。该量表的预测效度在澳大利亚的相关研究中得到了验证。中国台湾学者将FRAIL量表和其他5种衰弱测评工具作比较，发现FRAIL量表与血液透析患者相关并发症的关系最密切。因此，在测评血液透析患者的衰弱与并发症的关系时，此量表具有很好的实用性。且该量表比衰弱表型简单易用，可用于衰弱的筛查，但目前尚未在国内大范围应用。
2血液透析患者衰弱的主要影响因素
2．1人口学因素
Johansen等对美国2275例成年血液透析患者进行研究发现，年龄较大的患者较容易发生衰弱。原因可能是随着年龄增长，患者的机体器官老化，生理储备功能不断减弱，衰弱风险增加。Gesualdo等”81对巴西60例血液透析患者进行的横断面研究结果表明．人均月收入与衰弱密切相关。可能是因为较高的经济收入可为患者的用药、血液透析、治疗合并症等提供经济保障。此外，女性比男性更容易发生衰弱．可能因为女性偏瘦，肌肉力量较弱，更容易发生衰弱。Kutner等的研究表明，在血液透析患者中，白种人比黑种人更容易发生衰弱，主要体现在握力方面的显著性差异，也反映了血肌酐浓度和肌肉质量的种族差异。
2．2疾病相关因素
2．2．1合并症
衰弱的血液透析患者比非衰弱患者具有更高的合并症负担。Alfaadhel等[13]采用临床衰弱量表对美国390例透析患者进行的队列研究结果表明，Charlson合并症指数(CharlsonComorbidityIndex，CCI)得分较高的患者衰弱程度较重，与Drost等对荷兰95例ESRD患者(其中血液透析患者占44％)进行的横断面研究结果一致，即合并症和透析患者的衰弱呈正相关，多因素回归分析显示，CCI得分I>5分的患者发生衰弱的风险是其他患者的2．6倍。原因可能是CCI评估的许多疾病，如周围血管疾病、糖尿病、脑血管疾病等对血液透析患者的衰弱有影响，这在相关研究中也得到证实。CCI得分越高，表明患者所患疾病越多．程度越重，健康缺陷累积数值越高，因此越容易发生衰弱。其中，周围血管疾病和心律失常、心房颤动等心脏疾病是血液透析患者衰弱的重要危险因素。Kutner等旧1采用衰弱表型对美国14所透析诊所的745例血液透析患者进行横断面调查，结果发现患有周围血管疾病以及心律失常、心房颤动、心动过速、心包炎等心脏疾病的患者发生衰弱的风险比其他患者高了1倍左右。原因可能是，周围血管疾病可使患者出现腿部疼痛，行走时加剧，迫使患者走路速度减慢或停止，同时疼痛可使人感到不适，出现烦躁、抑郁等情绪，影响患者的身心健康。心脏疾病可使患者的身体活动量受限，降低了机体体力活动水平。因此，对血液透析患者进行早期的疾病筛查．并积极处理这些合并症，对预防患者的衰弱有重要意义。
