【摘要】目的探讨分化型甲状腺癌患者131I治疗后大量饮水开始时间。方法将83例分化型甲状腺癌患者随机分为A、B、C组，分别予”1I治疗后12h(A组)、24h(B组)、36h(C组)开始大量饮水，采用1射线监测仪分别测量并比较3组服用”1I后6h、12h、24h、36h、48h、72h距离患者腹部及颈部1m处辐射当量剂量率；比较3组各时间点可以出院患者例数并评价其疗效。结果3组服用”1I后24h和36h腹部当量剂量率及服用”1I后36h及48h可出院患者例数不同，差异均有统计学意义(P<0．05)；3组1”I治疗疗效比较，差异无统计学意义(P>0．05)。结论分化型甲状腺癌患者”1I治疗后12h开始大量饮水可在保证疗效的前提下，加速降低患者早期周围辐射当量剂量率。缩短患者住院隔离时间。

【关键词】甲状腺肿瘤,当量剂量率,131I,饮水

近年来，全球甲状腺癌发病率和死亡率呈逐年上升趋势，严重影响人类健康。放射性核素131I治疗是分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcarci．noma，DTC)术后重要的治疗方法，能明显降低DTC的复发率及死亡风险[3]。但是，B1It患者体内的滞留可能会对患者自身、周围环境和人群造成一定程度的辐射危害。由于80％～90％的”1I会通过泌尿系统排泄，因此大量饮水(3～4L／d)能有效地促进131I排泄，从而降低辐射危害Is-61。然而，目前尚无科学的饮水指南，对于大量饮水开始时间也未见相关报告，医护人员常根据经验指导患者服用”1I24h后开始大量饮水，但有研究[7-s]显示，60％的131I会在治疗后第1天排出体外，由此可推断如果治疗后第1天饮水量不足可能会导致131I的排泄滞后，致使自身及他人受到辐射危害。但大量饮水开始时间过早是否会影响131I的吸收和放射治疗的效果?何时开始大量饮水既能保证疗效，又能尽快促进”1I排泄值得研究者关注。

1对象与方法

1．1研究对象

采用方便抽样法，选择2016年6月一12月在重庆医科大学附属第一医院核医学科行”1I治疗的DTC患者83例作为研究对象。纳入标准：接受”1I第1疗程清甲治疗的患者；已行甲状腺全切术；禁服左旋甲状腺素3～4周；禁止食用含碘食物、药物3～4周；血清促甲状腺激素I>30mU／L；颈部残余甲状腺组织的吸碘率<10％：给予患者El服131I的剂量为3700—4440MBq。排除标准：有远处转移的患者：合并肝肾功能严重异常及其他严重器质性病变者：妊娠期及哺乳期DTC患者；白细胞<3．0×109／L者。所有患者治疗前均签署知情同意书。采用随机数字表法将研究对象随机分为A、B、C组，分别为26例、30例、27例。

1．2研究方法

1．2．1饮水方法

开始大量饮水前可按照Et常饮水量饮水，即<150ml／h且总量为1200。1500ml／d，A、B、C组分别于服用”1I治疗后12h、24h及36h开始大量饮水．所有患者饮水量均为2800。3000ml／d．饮用水为统一购买的纯净水，饮水速度为200—300ml／h．避免一次性大量饮水，嘱患者及时排空大小便。患者住院期间室温为23～25℃，湿度50％一55％，统一配送3餐，在病房内适当活动。治疗后72h停止大量饮水。

1．2．2评价指标

(1) 腹部、颈部当量剂量率分别测量3组服用131I后6h、12h、24h、36h、48h、72h各时间点距离患者颈部及腹部1ITI处当量剂量率。测量仪器采用美国InternationalMedcom公司生产的InspectorAlertY射线检测仪，型号为TJ．347A，仪器经过中国测试技术研究院校正。设置单独测量室。测量前均进行室内周围环境放射性本底监测，确保室内及仪器无污染，室内本底放射性计数水平为0．16～0．31txSv／h。每次1例患者进入室内，由同1名护士进行测量，待仪器开机稳定后，分别将测量仪器置于距患者颈部及腹部水平位置1In处进行测量．每个部位测量3次，待计数稳定后读取数据．所有监测数据均扣除本底水平，最后取3次计数的平均值。并记录结果。

(2) 可出院率以我国现行DTC患者131I治疗后出院标准为依据，即患者体内1311滞留活度<400MBq，相当于距离患者1in处当量剂量率<20ixSv／h．计算并比较3组服用131I后各时间点可出院率(可出院率=可出院患者数／患者总数X100％)。

(3)疗效评价在首次清甲治疗后6个月左右，暂停服用左旋甲状腺素至少14d，使促甲状腺激素水平升高。在促甲状腺激素刺激状态下，行370MBql31I诊断性全身显像，显像设备为德国西门子公司的双探头SPECT／CT，型号为SymbiaT2。同时满足以下2个条件视为B·I首次清甲治疗成功：①促甲状腺激素刺激状态下．血清甲状腺球蛋白<0．1ng／ml，且血清甲状腺球蛋白抗体阴性；②”1I全身潴留显像未见明显异常放射性浓聚灶。

1．2．3统计学方法

采用SPSS22．0进行统计学分析，计量资料采用x+s表示．多组问的比较采用单因素方差分析，组问两两比较采用修正最小显著性差异法，计数资料用例、百分比描述，组问比较采用x2检验或Fisher确切概率法，重复测量的数据采用重复测量方差分析进行比较。以P<0．05表示差异具有统计学意义。

2结果

2．13组一般资料比较

比较3组的性别、年龄、身高、体重、131I剂量、6h及24h甲状腺摄碘率，差异无统计学意义(P>0．05)。其中，甲状腺摄碘率=(甲状腺放射性计数一本底)／(标准源放射性计数一本底)X100％tm]。

2．23组腹部及颈部当量剂量率比较

本研究结果显示，腹部当量剂量率组间总体差异无统计学意义(P>0．05)，但时间作用与组间交互作用具有统计学意义(P<0．05)，经过组间两两比较结果显示，24h时A组与B组、C组比较，差异具有统计学意义(P<0．05)；36h时C组与A组、B组比较，差异具有统计学意义(P<0．05)；组内比较结果显示，随着时间的变化，腹部当量剂量率一直在下降(P<0．001)。颈部当量剂量率组间总体比较、时间作用与组间的交互作用均不具有统计学意义(P>0．05)。

2．33组各时间点可出院率及各组疗效比较

本研究结果显示。131I治疗后36h和48h．A组可出院率均明显高于B、C两组，差异有统计学意义(P<0．05)。另外，A、B、C组131I清甲治疗成功例数分别为20例、23例、21例，差异无统计学意义(，=0．174，P=-O．917)。

3讨论3．1131I治疗后12h开始大量饮水可降低早期当量剂量率本研究把开始大量饮水的时间点设定为服用¨，I后的12h、24h、36h。国外有研究者[111提出．131ICe甲状腺癌患者体内的平均有效半衰期为(11．40_+0．02)h．为保证131I的吸收，选择12h为开始大量饮水时问点之一。另外，24h为医护人员指导患者开始大量饮水的常用时间点。其次考虑到患者血液中的B1I在治疗后第2天左右才完全廓清H]．为探讨早期饮水是否会影响131I后期的吸收，将36h作为另一个开始大量饮水的时间点。另外，膀胱、小肠、胃是除血液和甲状腺以外，131I主要滞留的器官‘4：．因此本研究通过测量腹部当量剂量率来反映患者主要辐射剂量，其次，由于理论上甲状腺内的吸收剂量与疗效存在剂量一效应关系，且甲状腺内131I是颈部最主要的辐射剂量来源，因此本研究通过监测颈部辐射剂量来反映甲状腺对131I的吸收情况，进而比较疗效。

本研究结果显示，治疗后24hA组腹部当量剂量率明显低于于B、C两组。治疗后36hA、B两组腹部当量剂量率均低于C组．可能是由于131I在DTC患者体内排泄主要集中在服用131I后的24h内．患者服用131I后12h开始大量饮水，一方面加速了残留的”1I在患者体内的代谢，另一方面增加了早期小便排泄量和频次，从而促进患者体内尤其是腹部滞留1，1I早期排出体外。如果过晚开始大量饮水．可能会由于早期代谢减缓而增加131I早期(尤其是24h内)不必要的滞留，同时．还会引起24h内排尿减少．导致含有大量131I的尿液蓄积在膀胱，增加早期腹部辐射剂量。因此，12h开始大量饮水会促进131I早期排泄．降低早期周围辐射剂量，从而减少辐射危害。目前，对于开始大量饮水的时间尚未查阅到相关文献，但有学者钏对131I治疗后排尿情况与器官辐射剂量的关系进行研究，提示随着首日白天排尿时间间隔延长．患者膀胱尿液累积活度、膀胱剂量和性腺器官剂量均明显增高，而排尿频率可以通过饮水进行调节，也支持了本研究的结论。另外，3组131I治疗后48h、72h腹部当量剂量率差异无统计学意义，且治疗后72h时仅会残留少量131I。这是由于3组在治疗后36h均会大量饮水，不会影响131I的最终排泄。所以，开始饮水的时间早晚对B1I最终滞留量无影响，但对于治疗后24h内滞留量影响较大。