【摘要】 目的 分析永存原始三叉动脉的MR 血管成像(MRA)表现,以提高对该血管变异的认识。方法 回顾性分析12 例经3D TOF MRA 诊断为永存原始三叉动脉的病例。结果 12 例PPTA 患者中,7 例位于左侧,5 例位于右侧。按照Saltzman 分型:Ⅰ型6 例,其中4 例伴吻合点近端基底动脉发育不良,2 例基底动脉发育正常,1 例合并PPTA 动脉瘤;Ⅱ型2 例,均伴吻合点近端基底动脉发育不良;Ⅲ型4 例,均为PPTA 供应左侧大脑后动脉、右侧后交通动脉供应右侧大脑后动脉,其中3 例伴吻合点近端基底动脉发育不良,1 例基底动脉发育正常。结论 3D TOF MRA 能清楚显示和诊断永存原始三叉动脉,为外科手术提供必要的血管评估。

【关键词】永存原始三叉动脉,磁共振成像

永存原始三叉动脉(PPTA)是一种永存于颈内动脉与椎-基底动脉之间的胚胎遗留血管,是一种罕见的脑血管变异,发生率为0. 1% ~ 0. 6%。以往,其诊断及分型主要依赖于脑血管造影和尸检,随着磁共振成像技术的发展,磁共振血管成像(MRA)无需使用对比剂,可以快速、无创、无辐射且能够清晰显示颅内大动脉及其主要分支,成为诊断该病的首选检查方法。本研究回顾性分析12 例MRA 诊断为永存原始三叉动脉的病例,现讨论如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

收集2012 年12 月~2017 年4 月在我院接受颅脑MRI 及MRA 检查诊断为PPTA 的12 例患者资料,其中男性5 例,女性7 例,年龄28 ~ 80 岁,平均年龄57. 8 岁。患者主要以不明原因的头痛、头晕、肢体无力等就诊。

1. 2 检查方法

12 例均行颅脑MRI 平扫及MRA 检查。设备为GE Signa HDXT 1. 5T 超导磁共振扫描仪,头部8 通道相控阵线圈,常规行轴位T2WI(TR 5 200ms,TE122ms),T1 Flair(TR 1 740ms,TE 26ms,TI 760ms),T2 Flair(TR 8 500ms,TE 175ms,TI 2 100ms),DWI( b 值分别为0s/ mm2 和1 000s/ mm2)(TR 4 800ms,TE 84ms,TI 0ms)和矢状位T1 Flair(TR 2 560ms,TE9ms,TI 20ms),层厚5mm,层间距1mm。MRA 采用三维时间飞跃法(3D TOF MRA) ( TR 24ms, TE2． 9ms,TI 0ms),层厚1. 4mm。

1. 3 图像后处理和诊断标准

在GE ADW4. 6 工作站对MRA 原始数据进行MIP,多角度旋转并结合MRA 原始图像进行观察。按照Saltzman 分型方法对12 例患者PPTA 进行分型:Ⅰ型,双侧小脑上动脉和大脑后动脉均由PPTA供血,常伴PPTA 与基底动脉吻合点下方的基底动脉发育不良,双侧后交通动脉发育不全或消失;Ⅱ型,双侧小脑上动脉由PPTA 供血,双侧大脑后动脉由后交通动脉供血;Ⅲ型为Ⅰ型、Ⅱ型以外的其他异常表现。

2 结果

12 例PPTA 位于左侧7 例,右侧5 例。按照Saltzman 分型:Ⅰ型6 例,其中4 例伴吻合点近端基底动脉发育不良,2 例基底动脉发育正常,1 例合并PPTA 动脉瘤;Ⅱ型2 例,均伴吻合点近端基底动脉发育不良;Ⅲ型4 例,均为PPTA 供应左侧大脑后动脉、右侧后交通动脉供应右侧大脑后动脉,其中3 例伴吻合点近端基底动脉发育不良,1 例基底动脉发育正常,见表1。

3 讨论

3. 1 永存原始三叉动脉的发生机制

人类胚胎发育的早期,原始颈内动脉与背侧纵神经动脉(即椎-基底动脉系统的前体)之间形成4条暂时性胚胎性吻合血管,从头侧到尾侧依次为原始三叉动脉、原始内听动脉、原始舌下动脉及寰前节间动脉。随着后交通动脉开始发育,内听动脉、舌下动脉和三叉动脉依次开始退化,两条背侧纵神经动脉向中线靠拢吻合成一条基底动脉。正常情况下,颈内-椎基底动脉间的胚胎性吻合血管到胚胎14mm均应完全闭塞、消失,其功能完全由后交通动脉和椎基底动脉所替代,使颈内动脉与椎基底动脉成为两个相对独立的供血系统。在发育异常时,上述胚胎性吻合血管未退化、萎缩并持续到成人,便成为永存于颈内-椎基底动脉间的胚胎遗留血管。其中永存原始三叉动脉的发生率最高, 约为0. 1% ~0．6%,并且绝大多数为单侧发生,左右比例基本相同。PPTA 一般起源于颈内动脉海绵窦段的后膝部或垂直段,止于基底动脉远端1/2 ~ 1/3 的主干上,由于基底动脉由PPTA 持续供血,使得后交通动脉、椎动脉和吻合点近端的基底动脉血流量减少,长时间的变化可以导致这些血管一侧或两侧发育不良或消失,Ⅱ型中吻合点近端基底动脉发育不良较Ⅰ型和Ⅲ型更为常见。

3. 2 PPTA 的影像学检查方法

以往,脑血管造影是诊断PPTA 的金标准和主要方法。该检查为有创性检查,注射用对比剂存在一定不良反应,检查费用较高,操作复杂,风险较高,而且无法显示PPTA 与毗邻结构的关系。虽然CTA可以明确PPTA 的诊断及分型,但是该检查方法也需要使用对比剂,存在不良反应的风险,而且存在一定的辐射损害,儿童及孕妇需慎用,限制了其适用范围。随着磁共振成像技术的发展, MRA 无需使用对比剂,可以快速、无创、无辐射且能够清晰显示颅内大动脉及其主要分支,结合原始图像可以清晰显示颅内血管的起源、走行及其与毗邻结构的关系,采用后处理技术还可以多角度、多层次、直观地显示血管之间的关系。

3. 3 PPTA 的临床意义

PPTA 多数是在血管造影、CTA 或MRA 检查中偶然被发现,一般无特殊的临床症状。然而,PPTA与三叉神经相邻,可成为三叉神经痛和三叉神经分布区持续性麻痹的原因。另外,PPTA 自身的动脉瘤可对周围结构产生压迫,动脉瘤破裂后可形成颈内动脉-海绵窦瘘或出现蛛网膜下腔出血,本组中有1 例Ⅰ型PPTA 患者合并动脉瘤改变。PPTA 存在时,颈内动脉系统可能是基底动脉远端、小脑上动脉和大脑后动脉的主要血供来源,外科性或自发性颈内动脉闭塞可导致脑干上部梗死。另外,如果在鞍区及桥小脑角区手术时损伤该血管,将可能导致不可挽救的致命后果。

综上所述,PPTA 是一种相对罕见的脑血管变异,颅脑MRA 能够无创、清晰、多角度、直观地显示这种血管变异及其合并的血管畸形以及与周围毗邻结构的关系。对于患有鞍区及桥小脑角区病变而需要外科手术或介入治疗的患者,PPTA 的MRA 检查能够提供必要的血管评估,从而避免手术或介入操作导致的意外血管损伤。