【摘要】目的 探讨MRI 上终末带(TZ)与儿童智力低下(MR)的相关性。方法 随机选取MR(智力低下)患儿378例和同年龄段健康儿童(对照组)296 例,年龄区间为0 ~6 岁,进行标准头颅MRI 检查,记录颅内各部位TZ 的数量、面积及亮度的相对数值以及TZ 内血管周围间隙(VRS)的数目,然后,对所得数据进行全面、综合分析。结果 MR 组共检出TZ 总数877 个,其中侧脑室体后部698 个(79. 6%),侧脑室三角区161 个(18. 4%),而发生于其余侧脑室周边相对比较少见,仅检查见18 个(2. 0%)。MR 组877 个TZ 面积均值(84. 75 ± 1. 15)mm2 / 个,大于对照组(54. 32 ± 2. 73)mm2 / 个,( P <0. 05);本组TZ 亮度均值(396. 36 ±2. 63)lm/ 个,高于对照组(284. 45 ±6. 79)lm/ 个,差异有统计学意义。MR 组TZ内可观察到VRS,检出率高于正常对照组( P <0. 05)。结论 智力低下儿童终末带检出率,终末带亮度及面积均值均高于正常对照组,具有一定的特征性,TZ 内VRS 的检出率MR 组明显高于对照组,TZ 是儿童智力低下的预知因子,应引起临床的高度重视。

【关键词】儿童,磁共振成像,终末带,智力低下

儿童智力低下(MR)是一个较为复杂的疾病,受遗传、环境及家庭因素等多重影响。终末带(TZ),是相关纤维束髓鞘化延迟所致,与智力低下有一定相关性,但长期以来,关于MR 患儿TZ 影像学表现的研究很少,因此,本文旨在通过对智力低下儿童和健康组儿童的对照、分析,讨论TZ 的影像学表现与MR 的相关性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

1)MR 组:2011 年1 月~2016 年3 月我院康复科证实的378 例MR 患儿,男孩173 例,女孩205例,年龄区间0 ~6 岁。智力低下测定均按WH0 推荐标准旧:0 ~4 岁儿童用盖塞尔婴儿发育量表;4~6 岁用中国韦氏幼儿智力量表;0 ~ 6 岁儿童的发育商(DQ)分级:①轻度MR55≤ (DQ)≤70;②中度MR40≤DQ≤54;③重度MR25≤DQ≤39;④极重度MRDQ≤25。2)对照组:296 例于同时期、同地区在该院体检的年龄、性别相匹配的正常儿童,男孩138例,女孩158 例,年龄区间0 ~6 岁。

1. 2 检查方法

采用Philips Achieva 1. 5T 超导型磁共振扫描仪,对所有儿童进行颅脑八通道头部线圈扫描:轴位T1WI ( TE 14. 2ms, TR 650. 0ms, NSA = 2, FOV210mm × 187mm,矩阵220 × 147,层厚5mm,间隔1．0mm);轴位T2WI(TE 100. 0ms,TR 无限小,NSA= 3,FOV 210mm × 181mm,矩阵264 × 187,层厚5mm, 间隔1. 0mm ); 轴位T2WI-FLAIR ( TE130． 0ms,TR11 000. 0ms,NSA = 2,FOV 190mm ×168mm,矩阵212 ×142,层厚5mm,间隔1. 0mm)。

1. 3 终末带测定标准

T2WI 序列位于侧脑室三角区、侧脑室体后部及侧脑室体周的片状高信号影,有时呈斑片状及条片状,此处血管周围间隙(VRS)与此种高信号共同组成了TZ,而且均无脱髓鞘表现,利用蓝韵PACS 自带曲线面积测量工具及线性灰度测量工具对TZ 的数量、面积及亮度进行测量,由3 名工作5 年以上的影像高级职称医师分别阅片、测量,都采用最大横截面作为测量标准,有异议则协商决定,意见无法统一的予以剔除。

1. 4 统计学分析

应用SPSS 17. 0 统计软件分别对MR 组及对照组TZ 数量、面积、亮度及TZ 内VRS 的数目进行统计分析。计量资料数据用均数± 标准差表示,组间比较采用单样本t 检验,及四格表x2 检验。

2 结果

2. 1 MR 组378 例患儿,终末带分布特点(图1a,1b)

本组共检出终末带877 个,其中,位于侧脑室体后部698 例(79. 6%), 侧脑室三角区161 例(18． 4%),侧脑室体周仅18 例(2. 0%)。

2. 2 MR 组与对照组终末带检出率的比较。

MR 组与对照组终末带检出率的对比,采用四格表x2 检验, P <0. 05,两组之间终末带检出的数量存在显著差异,见表1。

2. 3 MR 组与对照组终末带面积及亮度的比较(图2,3)

终末带面积均值及亮度均值在MR 组和对照组之间的比较,采用独立样本t 检验, P < 0. 05,二者在MR 组与对照组之间存在显著差异,见表2。

2. 4 MR 组378 例患儿TZ 内VRS 分布特点及与对照组检出率的比较(图4a,4b)

877 个TZ 内共发现297 个VRS,侧脑室体后部174 个(58. 7% ),侧脑室三角区109 个(36. 5%),侧脑室周边14 个(4. 8% )。MR 组364 例患儿中,251 例检出VRS(70. 0%)高于对照组(39. 3%,101/258),采用四格表x2 检验,x2 =54. 613,差异具有统计学意义( P = 0. 000),VRS 在MR 组与对照组之间的检出率存在显著差异。

3 讨论

3. 1 终末带及血管周围间隙的定义

磁共振T2WI 几乎所有婴幼儿均表现为侧脑室体部旁白质持续高信号,以侧脑室三角区背侧和上方为著,多数呈均匀高信号,部分可为斑片状高信号,该区域称为终末带,周围宽大血管周围间隙(VRS)也是高信号原因之一, VRS 是指软脑膜与小血管之间的间隙,VRS 直径一般为1. 0 ~2. 0mm,直径> 2. 0mm,考虑为扩大的VRS,通常这些间隙被认为一般不会引起临床症状。关于终末带,国内外报道非常罕见,通常会被认为不产生任何症状,临床也往往忽略它的存在。

3. 2 髓鞘化的一般规律及终末带的形成髓鞘化程度是观察儿童脑白质发育水平的重要指标。在婴幼儿时期脑白质含量相对较低,随着年龄的增长,纤维组织逐渐发育和成熟。髓鞘化形成就是脑细胞内胆固醇和糖脂浓度增加,含水量降低的过程。髓鞘的形成是一个动态过程,开始于胎儿期,出生后继续按照预定的方式进行演变。对于儿童髓鞘化演变过程的评估,MRI 具有安全、无创等优势,不同区域,髓鞘化时间和速度都是不同的,它们都有不同的时间表。双侧大脑半球,髓鞘化开始于中央沟,逐渐向中央推进,从顶枕叶到额颞叶。感觉纤维髓鞘化早于运动纤维,投射纤维早于联络纤维。在MRI 上表现为短T1、短T2 信号影。尚未髓鞘化的部分,表现为T2WI 高信号。而关于MRI 评价最后髓鞘化的部位及髓鞘化较慢的区域,既往提及的比较少。目前T2WI 是评价髓鞘化完成的最好的序列指标。

上面我们已经阐述,TZ 的构成有两部分,其一是侧脑室背部和上方的片状高信号,第二就是此部位宽大的周围血管间隙,二者共同构成了终末带。国内有学者认为,此处高信号的主要原因是顶叶后下部和颞叶后部皮质相关的纤维束髓鞘化延迟所致,高信号可持续到10 岁,甚至20 岁,少数人达到40 岁,侧脑室额角周围可存在“帽状”高信号,为正常白质纤维相对较少的缘故。而国外有学者,对此存在不同的观点,认为TZ 位于皮质下,而不是在三角区,此部位完全髓鞘化结束,大约在3 岁左右。在青春期后期以及在成年早期脑白质微观结构还在持续发生变化,投射纤维和联络纤维还在持续不断的改进。对于终末带完全髓鞘化的时间及是否能够彻底髓鞘化,国内外学者众说纷纭,尚没有统一的标准。

3. 3 终末带与儿童智力低下的相关性

儿童认知能力与大脑发育成熟程度呈正相关,高效的认知过程依赖于脑白质神经纤维结构的完整性。上面,我们曾提到过TZ 的形成是由于皮质相关的纤维束髓鞘化延迟所致,大部分为运动及联络纤维,有国外学者认为,TZ 是脑内髓鞘形成最晚的部位。从本组研究结果中,我们可以得出结论:部分智力低下儿童,可能是由于某个区域髓鞘化障碍所致,综合前人的研究结果,智力低下儿童的终末带检出率较正常健康儿童更高,终末带面积更大,范围更广,其亮度更高。文献报道,髓质发育一般是深部早于浅部白质。基于此理论,终末带相对位于较深处,当浅表髓质发育成熟后,终末带有可能永远停止髓鞘化,伴随终生, 部分人可能表现为智力低下。Westlye 等人通过对17例6 ~10 岁有认知障碍的儿童进行DTI 研究推测,儿童认知障碍可能与异常的脑白质结构有关,在这里,我们把终末带视为异常脑白质。有人认为VRS 扩大的患者,一般无明显临床症状或体征,但多发VRS 扩大或巨大VRS偶尔可出现以下症状或体征:头痛、头晕、认知障碍、注意力不集中、视力变化、平衡失常、癫痫等,这说明VRS 可能和MR 患儿认知功能障碍的严重程度有关,需要我们进一步的去研究证实。Rouhl 等发现基底节扩大VRS 与年龄、高血压及白质病变有关。本研究中,我们发现,MR 组患儿VRS 的检出率及数目均高于正常对照组儿童,这一结果进一步印证了VRS 与儿童智力低下的相关性。

综上所述,终末带的出现及其相关性指标的异常,可以提示部分儿童智力低下的可能,是儿童智力低下的预知因子,应引起临床的重视。以后,随着MRI 技术的不断完善和发展,诸多特殊序列的功能会进一步拓展,将这些特殊序列成像与脑组织学、胚胎学、神经解剖学结合起来 ,将为儿童脑发育的评估提供可靠依据,并为中枢神经系统疾病的诊断提供给更加全面的信息。