【摘要】目的 探讨弥漫大B 细胞淋巴瘤18 F 标记的氟代脱氧葡萄糖(18 F-FDG)摄取程度、核抗原Ki-67 表达与临床分期之间的关系。方法 回顾性分析我院70 例弥漫大B 细胞淋巴瘤患者的病历资料,所有患者均经病理及免疫组化结果确诊,治疗前均常规行18 F-FDG PET/ CT 扫描。结果 弥漫大B 细胞淋巴瘤患者病灶18 F-FDG 平均摄取值(SUVave)与Ki-67 指数呈显著正相关,相关系数r 为0. 843, P <0. 001;Ki-67 指数与淋巴瘤分期显著相关( P <0. 001),且Ki-67 指数越高,临床分期越趋向晚期;18 F-FDG 平均摄取值与淋巴瘤分期无相关性。弥漫大B 细胞淋巴瘤患者Ki-67 表达水平与肿瘤分期、最大肿瘤直径及血LDH 水平有相关性( P <0. 05)。结论 Ki-67 与PET/ CT 在反映弥漫大B 细胞淋巴瘤患者细胞增殖情况及病灶的侵袭程度等方面有着紧密的联系。

【关键词】淋巴瘤,发射型计算机体层显像

弥漫大B 细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的一种类型,属于非霍奇金淋巴瘤(NHL),是一组在临床表现、组织形态和预后等多方面具有很大异质性的淋巴系统恶性肿瘤。DLBCL 临床上以迅速增大的无痛性肿块为典型表现,可以原发于淋巴结,也可以原发于结外组织或器官,超过50% 的患者诊断时有结外病变侵犯 ,最常见的结外病变可侵及胃肠道和骨髓。在欧美国家,DLBCL 的发病率约占NHL的31%,在亚洲国家占NHL 总数的40% 以上,且发病率逐年上升 ;DLBCL 可发生于任何年龄,但以老年人多见,中位发病年龄为60 ~64 岁,男性稍多于女性。Ki-67 抗原为一种细胞核抗原,仅在增殖细胞核中表达,其单克隆抗体能标记G1 后期、S期、G2 期和M 期细胞核,而G0 期和G1 早期细胞核不被标记,被认为是较理想的检测细胞增殖活性的抗体。18F-FDG PET/ CT 显像技术是目前诊断淋巴瘤最有效的影像诊断方法,具有较高的敏感性和特异性,目前对于淋巴瘤的PET/ CT 影像报道多限于肿瘤分期和疗效评价方面;已有研究也证明Ki-67可以很好的预测淋巴瘤临床行为和判断预后,但PET/ CT 显像18F-FDG 摄取程度与Ki-67 表达之间有无相关性却报道较少。本研究中,我们回顾性分析70 例初诊的DLBCL 患者的临床资料,以评价其18 FFDG摄取程度、核抗原Ki-67 表达与临床分期之间的相互关系。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

收集我院2012 年6 月~2017 年3 月资料完整的首诊初治弥漫大B 细胞淋巴瘤70 例,所有患者均经病理及免疫组化结果确诊并有肿瘤增殖性抗原Ki-67 酶标染色报告,治疗前均常规行18 F-FDG PET/CT 扫描,以明确分期。其中男38 例,女32 例,平均年龄(56. 5 ±11. 3)岁。根据Ann Arbor 分期标准分为:I 期14 例,II 期17 例,III 期19 例,IV 期20 例。

1. 2 检查方法

PET/ CT 采用GE 公司的Discovery LS 型PET/CT 扫描仪,配置有MiniTrace 回旋加速器及Tracer-Lab FX-PN 化药合成模块,生产的18F-FDG 放化纯度>95%。

1. 3 显像方法

患者检查前禁食4 ~ 6h,静脉注射18 F-FDG,按患者体重成人剂量为3. 7 ~ 5. 55MBq/ kg,注射后静卧休息60mins,排尿后行PET/ CT 显像,以2. 5mins/床位进行扫描,扫描范围从头顶至大腿上段1/3。CT 扫描参数为:电压120kV,电流100 ~ 250mA,球管单圈旋转时间为0. 8s/ 周,层厚3. 75mm。在显像之前要求患者尽量排空小便,以免盆腔内病变受到膀胱内放射性的干扰,一般采集需要6 ~ 7 个床位,由计算机后处理得到患者的全身三维投射图像及横断、冠状、矢状断层图像。

1. 4 图像分析

PET/ CT 图像由2 位有经验的核医学科医师通过Xeleris 工作站共同阅片完成,图像分析采用半定量分析,选取患者全身病灶的SUVmax 以及同一患者不同结内外病灶的平均SUV 值(SUVave)。

1. 5 免疫组化

免疫组化报告上的Ki-67 酶标染色结果根据肿瘤细胞核染色程度以及阳性细胞所占百分比进行评定,百分比由少到多分为五级:得分分别为0 分(未见着色肿瘤细胞)、1 分(代表阳性细胞百分数为1% ~ 5%)、2 分(代表阳性细胞百分数为5% ~20%)、3 分(代表阳性细胞百分数为20% ~50%)、4 分(代表阳性细胞百分数大于等于50%)。以阳性细胞数为50% 为中位数,4 分判定为高表达;≤3分判定为低表达。

1. 6 分期标准

新的Ann Arbor 分期法(2002 年美国癌症联合会和国际抗癌联盟修订)。

Ⅰ期:单一淋巴结或仅有淋巴结之外的单个组织、器官受累,病灶相对局限或孤立。Ⅱ期:横隔同侧的单一组织或器官受累,同时伴有1 个或多个淋巴结受累;横隔同侧2 个或2 个以上的淋巴结受累。Ⅲ期:病变侵犯范围不仅局限在横隔同一侧淋巴结,累及结外的单个组织或器官;横隔两侧的多区域淋巴结受累;或肿瘤侵犯脾脏或包括脾脏其它任何一处的单一组织或器官都受到累及。Ⅳ期:单纯结外组织或器官受累而临近的淋巴结没有受侵,伴远处组织器官受侵;任何情况下一叶或多叶肺组织受到侵犯,骨髓或者肝脏等器官受到了累及。

1. 7 统计学方法

采用SPSS 13. 0 软件进行统计分析,18F-FDG 摄取值与Ki-67 表达的相关性采用Spearman 相关分析,并计算出相关系数r ( r 值越接近1,说明相关性强; r 值接近0,相关性越弱), P <0. 05 认为差异具有统计学意义。Ki-67 表达水平与各临床因素之间关系采用x2 检验。

2 结果

2. 1 Ann Arbor 分期

对所有70 例DLBCL 患者进行Ann Arbor 分期得出:I 期14 例,II 期17 例,III 期19 例,IV 期20例;其中早期患者(I 期~ II 期)31 例,晚期患者(III期~ IV 期)39 例。所有DLBCL 患者共发现病灶239 处,每例患者的病灶数为2 ~16 处不等,将每例患者全身病灶的SUVmax 值相除得到平均SUV 值(SUVave),每个平均值都有相对应的Ki-67 阳性指数,见表1。

2. 2 将疾病分期(早期、晚期)

作为Binary Logistic 回归分析的二分类因变量,SUVave 值和Ki-67 指数作为自变量进行逐步回归分析,回归模型中不包含变量SUVave 值,即病灶处18 F-FDG 平均摄取值与淋巴瘤分期之间无显著关系( P =0. 149);包含在回归模型中的变量为Ki-67指数,且与淋巴瘤分期呈显著正相关( P <0. 001),Ki-67 阳性指数越高,分期越晚。

2. 3 DLBCL 患者病灶18 F-FDG 平均摄取值(SUVave)与Ki-67 水平之间的关系

将每例患者全身病灶的SUVmax值相除得到平均SUV 值(SUVave),每个平均值都有相对应的Ki-67 阳性指数。将Ki-67 指数结果根据肿瘤细胞核染色程度以及阳性细胞所占百分比进行评定,百分比由少到多分为0 ~4 级。将SUVave 值与Ki-67 表达分级两组数据进行Spearman 相关分析得出:DLBCL患者病灶18F-FDG 平均摄取值(SUVave)与Ki-67 呈显著正相关,相关系数r 为0. 843, P <0. 001,见表2(图1,2)。

2. 4 DLBCL 患者Ki-67 表达水平与各临床因素之间的关系

70 例DLBCL 患者中,Ki-67 低表达28 例,高表达42 例。I、Ⅱ期与Ⅲ、Ⅳ期患者之间,最大肿瘤直径≤5cm 与>5cm 患者之间,血LDH 水平正常与升高患者之间的Ki-67 表达水平有统计学差异( P <0. 05),Ki-67 表达水平与其他临床因素之间无统计学差异,见表3。

3 讨论

淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤,根据瘤细胞分为非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL),DLBCL 是成人淋巴瘤中最常见的一种类型,从属于NHL,为高度侵袭性淋巴瘤。DLBCL 患者的病情常表现为迅速进展型,并常伴有局部或全身症状,大部分患者在疾病确诊时处于临床分期III期或IV期。病灶局限的早期患者,通过联合治疗,疾病可达到治愈,但进展期患者,疗效则显著降低,因此DLBCL 患者早期正确的诊断和分期对于提高治愈率尤为重要。

Ki-67 作为一种增殖细胞核抗原,其阳性指数的高低可以指导周期特异性化疗药物的选择 ,在淋巴瘤分类和临床行为学方面,Ki-67 作为一项早期预测指标,不仅与肿瘤组织的侵袭性、肿块大小等有关,而且其阳性率在低、中、高度恶性NHL 之间具有显著性差异。Broyde 等指出Ki-67 阳性指数45%是鉴别惰性和侵袭性NHL 的分界值。本研究回顾性分析70 例DLBCL 患者,单因素分析表明,临床分期较晚、肿瘤直径较大、LDH水平较高的患者Ki-67表达水平较高,这可能与此类患者病情相对较晚,肿瘤负荷较大,肿瘤细胞增殖较活跃相关,在临床工作中应引起重视。Miller 等发现Ki-67 阳性指数与NHL 的预后相关,高Ki-67 阳性率组,1 年生存率约为21%,而低阳性率组,1 年生存率约为82%,阳性指数70%是判断DLBCL 预后是否良好的分界值。

PET/ CT 作为目前最先进的肿瘤显像技术,对淋巴瘤的显像有很高的敏感性和特异性,可以在其他影像技术尚未有异常表现之前就能显示全身淋巴瘤累及的范围和程度。肿瘤18F-FDG 摄取程度不同至今仍是困扰人们的最大难题,有作者曾提出是肿瘤不同的增殖活性引起病灶18 F-FDG 摄取值不同,Higashi 等研究头颈部肿瘤和肺部非小细胞肺癌的细胞增殖活性与肿瘤病灶摄取18 F-FDG 的关系,提出两者之间具有明显相关性,这与本研究在DLBCL 患者病灶18 F-FDG 平均摄取值(SUVave)与Ki-67 水平呈强相关性的结论基本相符。Lapela等研究证实18F-FDG 摄取值与淋巴瘤恶性程度明显相关,与分期是否有关未做分析,本研究结果表明DLBCL 病灶处18F-FDG 平均摄取值与淋巴瘤分期之间无明显关系,而Ki-67 指数与淋巴瘤分期之间呈显著正相关( P < 0. 001),Ki-67 阳性指数越高,分期越晚。SUVmax值代表了全身受累病灶的最高18F-FDG 摄取率,而SUVave 值反映的是所有病灶平均的18F-FDG 摄取水平,Shou 等认为Ki-67 是来自随机表浅活检病灶的取材,对于病灶代谢活性的反映SUVave 值与SUVmax 值相比更客观,这也是本研究选取SUVave 值作为研究对象的主要原因。

综上所述,Ki-67 与PET/ CT 在反映DLBCL 患者细胞增殖情况及病灶的侵袭程度等方面有着紧密的联系,