【摘要】目的 探讨18 F-FDG 符合线路SPECT/ CT 显像与胸腺上皮肿瘤组织学分型的相关性。方法 2013 年8 月~2016 年9 月期间病理确诊的17 例胸腺上皮肿瘤患者,回顾性分析患者治疗前的18 F-FDG 符合线路及CT 图像。记录病理分型、CT 征象、符合线路图像病灶目测分级和病灶放射性摄取值与纵隔及肺本底的比值(T/ M 和T/ L)。结果 低危组胸腺上皮肿瘤7 例(A 型胸腺瘤1 例,AB 型胸腺瘤3 例,B1 型胸腺瘤3 例),高危组胸腺上皮肿瘤10 例(B2 型2 例,B3 型1 例,胸腺鳞癌7 例)。WHO 组织学分型与目测分级、T/ L 和T/ M 高度相关( r 分别为0. 697,0. 811 和0. 815, P 值为0． 002,0. 000 和0. 000),与肿瘤的长径和短径无明显相关。以目测肿块放射性高于纵隔诊断高危胸腺瘤的敏感性为100%,特异性为71. 4%,准确率为88. 2%,阳性预测值83. 3%,阴性预测值100%。低危与高危胸腺上皮肿瘤组之间的CT 表现包括肿块长径、短径、肿块有无坏死、钙化、分叶、肿块周围脂肪间隙是否清晰,有无淋巴结转移、胸膜转移、肺内转移、是否均匀强化和肿块内肿瘤血管在两组中无显著差异,而低危和高危组在SPECT/ CT 符合线路显像上肿块的目测分级(2. 0 vs 3. 7, P =0. 001)、T/ L(5. 4 vs 16. 3, P =0. 002)和T/ M(1. 2 vs 10. 4, P =0. 002)有显著性差异。结论 胸腺上皮肿瘤组织学分型与肿块糖代谢摄取程度呈显著正相关,以18 F-FDG 符合线路显像肿块目测分级高于纵隔诊断高危胸腺瘤准确性高,为术前制定个体化的治疗方案提供有价值的信息。

【关键词】胸腺上皮肿瘤,体层摄影术,X 线计算机,氟代脱氧葡萄糖,符合线路SPECT

胸腺上皮性肿瘤( thymic epithelial tumor,TET) 源于胸腺上皮细胞, 是常见的前纵隔肿瘤。目前临床普遍应用的为2004 年WHO 组织学分型,能够反映胸腺上皮肿瘤的生物学行为,是判断预后的独立危险因素。CT 是最常用的TET 术前评估及术后随访的影像学检查方法,但在组织学亚型的鉴别中, 其特异度和敏感度不是特别令人满意。近年来有应用正电子发射体层成像(PET/ CT)技术鉴别低危和高危TET 的研究,结果表明SUV 值可以预测不同TET WHO 分型。18 F-FDG 符合线路SPECT/CT 显像与PET/ CT 原理相同,目前尚无符合线路SPECT/ CT 显像与TET 组织学分型相关性的研究报道。本研究回顾性分析病理确诊的TET 患者资料,探讨符合线路SPECT/ CT 显像对TET 恶性程度的诊断价值。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

收集2013 年8 月~2016 年9 月期间我院病理确诊的17 例TET 患者,有完整的治疗前的18 F-FDG符合线路及CT 图像,其中13 例有增强CT。男性9例,女性8 例,年龄30 ~ 77 岁,平均年龄(57. 3 ±11． 2)岁。体检发现5 例,胸疼6 例,胸闷咳嗽4 例,重症肌无力2 例。

1. 2 检查方法

采用GE 公司InfiniaVC Hawkeye 4 SPECT/ CT仪。显像剂:18 F-FDG,北京原子高科股份有限公司提供。方法:患者检查前禁食至少6h,测空腹血糖,控制血糖≤11mmol/ L, 静脉注射18 F-FDG 148 ~222MBq,嘱患者平躺安静休息40min,SPECT/ CT 仪先行CT 平扫,范围由颈部至肺底,扫描参数:层厚5mm,螺距1. 9,管电压140kV,管电流2. 5mA;后行连续步进式符合探测,连续快速旋转采集25min,用CT 图像进行衰减校正后行图像重建并与CT 融合,利用Xeleris 后处理工作站进行后处理。

1. 3 图像分析

CT 图像主要记录肿块的位置,病变的长径、短径,有无坏死,钙化,分叶,肿块周围脂肪间隙是否清晰,有无淋巴结转移,胸膜转移和肺内转移,增强CT记录肿瘤是否均匀强化,肿块内是否有肿瘤血管形成。18F-FDG 符合线路SPECT 图像主要记录病灶目测分级(根据病灶放射性与纵隔对比分为4 级,1 级为放射性摄取程度低于纵隔,2 级为与纵隔接近,3级为稍高于纵隔,4 级为显著高于纵隔);测量病灶(tumor)、纵隔(mediastinum)及肺组织(lung)的放射性计数值, 计算T/ L 值( tumor/ lung) 和T/ M 值(tumor/ mediastinum)。

1. 4 病理诊断及分期

手术确诊13 例,穿刺活检确诊4 例,根据2004年WHO 标准分为A、AB、B1、B2、B3 和C,按照简化分组分为低危组(A、AB、B1)与高危组(B2、B3、C)。

1. 5 统计学分析

应用SPSS 17. 0 软件。WHO 组织学分型与目测分级、T/ N、T/ M 和肿瘤长、短径的相关性应用斯皮尔曼相关分析, r ≥0. 8 为高度相关;0. 5≤ r <0． 8 中度相关;0. 3≤ r <0. 5 低度相关; r <0. 3 不相关。低危组与高危组TET 之间的记量资料(年龄,长径,短径,目测分级、T/ L 和T/ M) 对比应用Mann – Whitney U 检验;计数资料(坏死,钙化,分叶、肿块周围脂肪间隙不清,淋巴结转移,胸膜转移,肺内转移,增强扫描均匀强化,不均匀强化,肿块内可见肿瘤血管,肿块目测分级高于纵隔)应用Fisher精确性检验, P <0. 05 认为两组之间有显著差异。

2 结果

按照胸腺上皮肿瘤WHO 组织学分型,病理诊断为A 型胸腺瘤1 例,AB 型胸腺瘤3 例(图1),B1型胸腺瘤3 例,B2 型2 例,B3 型1 例,C 型7 例(图2)。图3 为TET 组织学分型与T/ L 值的散点图。WHO 组织学分型与目测分级、T/ L 和T/ M 高度相关( r 分别为0. 697,0. 811 和0. 815, P 值为0. 002,0. 000 和0. 000),与肿瘤的长径和短径无明显相关( P 值为0. 383 和0. 474)。

低危组7 例和高危组10 例平均年龄分别为61.1 和54. 6 岁,无统计学差异( P =0. 379)。低危组和高危组TET 目测分级结果,见表1。以目测肿块放射性高于纵隔(3 级和4 级)诊断高度恶性胸腺瘤的敏感性为100%,特异性为71. 4%,准确率为88. 2%,阳性预测值83. 3%,阴性预测值100%。

低危组和高危组TET 影像表现结果对比,见表2 ,CT表现包括肿块长径、短径、有无坏死、钙化、分叶、肿块周围脂肪间隙是否清晰,有无淋巴结转移、胸膜转移、肺内转移、是否均匀强化和肿块内肿瘤血管在两组中无显著差异,而在SPECT/ CT 符合线路显像上肿块的目测分级(2. 0 vs 3. 7, P =0. 001)、T/L(5． 4 vs 16. 3, P =0. 002)和T/ M(1. 2 vs 10. 4, P=0． 002)有显著性差异。

3 讨论

TET 的生物学行为及病理学分型复杂,2004 年WHO 将TET 分为6 型:A、AB、B1、B2、B3 及C 型,不同类型TET 患者预后不同,但此分型方案较复杂,于是部分研究者将其简化分为低危组(A、AB、B1型)和高危组TET(B2、B3 和C 型)。手术仍然是TET 的首选治疗手段,但术前影像分期及组织学分型的不同会影响到临床医生对患者最佳治疗策略的制定,对于高危TET患者,常需要配合其他辅助放疗和化疗。因此,术前预测TET 的病理分型及侵袭性,对制定个体化治疗方案尤为重要。

目前,CT 扫描是诊断TET 常规的影像检查手段,可提供肿瘤的常规信息,如位置、形状、大小、边缘、密度、坏死及囊变、钙化、强化方式、与邻近组织关系、胸腔积液、淋巴结肿大及转移情况等。早期的研究显示CT 不能有效的预测病理分型,但近年来一些研究发现不同组织学类型TET 的CT 表现具有一定特征性。然而高危组和低危组常见的CT 征象有交叉,并且由于CT 征象众多,不同观察者对不同的征象判断的一致性不同,与病理的一致性也存在差异,例如对肿瘤是否侵犯周围纵隔组织及肺组织的判断,不同观察者之间的诊断一致性及与术后病理诊断的一致性均较差,使术前应用CT 评价胸腺瘤的恶性程度较复杂,不易操作。本组病例高危组与低危组胸腺瘤的CT 表现包括肿块长径、短径、有无坏死、钙化、分叶、肿块周围脂肪间隙是否清晰均无统计学差异。

PET/ CT 在评价TET 上进展迅速, TET 摄取FDG 与Glut-1、己糖激酶-II、缺氧、血管生成及细胞周期调节因子有关。Treglia 等对11 项PET/ CT 与TET 组织学分型相关性的研究进行了Meta 分析,结果表明SUV 值可以预测不同TET WHO 分型。国内的一项研究结果显示SUVmax 诊断高危TET 的最佳临界值为4. 33,灵敏度及特异度分别为为82. 4% 和81. 8%,国外一项研究结果显示SUVmax 值4. 5 为鉴别低危和高危TET 的最佳阈值,两项研究结论相似。也有研究显示以T/ M 比值2. 75 为阈值区分低危与高危TET 的准确率较高。

SPECT/ CT 符合线路显像与PET/ CT 具有相同的显像原理,虽然探测效率低,空间分辨率较PET/CT 差,并且不能半定量测量SUV 值,但是具有价格低的优势,在国内很多不具备PET/ CT 的医院使用SPECT/ CT 符合线路代谢显像检查替代PET/ CT 的功能。本研究结果与以往PET/ CT 对胸腺瘤组织学分型相关性的研究结果一致,胸腺上皮肿瘤WHO组织学分型与SPECT/ CT 符合线路显像肿瘤目测分级、T/ L 和T/ M 高度相关,以肿块目测分级高于纵隔判断为高危胸腺瘤的准确率较高,并且评判方法简单易行。

综上所述,胸腺上皮肿瘤组织学分型与FDG 摄取程度呈高度正相关,以放射性摄取程度高于纵隔鉴别高危和低危胸腺瘤的准确性很高,具有简便直观的优势,可作为判断高危TET 的指标,有利于为患者制定合理的治疗计划。