摘要目的：分析四君子汤对心脏外科术后血管活性肠肽（VIP）与胃肠激素及排便功能影响。方法：选取本院进行心脏手术患者１３５例随机分为两组，对照组（６８例）手术以后进行常规治疗，观察组（６７例）在以上基础上加服四君子汤。观察患者术后首次排气、排便及恢复肠鸣音时间，放射免疫法检测治疗前后患者血清胃泌素（GSA）、胃动素（MTL）及VIP水平状况，流式细胞仪检测治疗前后外周血的T淋巴细胞亚群相关指标状况。结果：观察组术后首次排气、排便及恢复肠鸣音时间均低于对照组（P＜０．０５）。治疗后患者血清MTL及GAS含量较手术前上升，血管活性肠肽较手术前下降（P＜０．０５），且观察组效果更佳。手术后１d相对手术前患者CD８＋、CD４＋、CD３＋含量及CD４＋／CD８＋比值均明显下降，术后７d相对术后１d又显著升高（P＜０．０５），且观察组效果更佳。结论：四君子汤能促进心脏外科术后胃肠激素分泌，抑制VIP分泌加快胃肠功能康复。

主题词：心脏外科手术／中西医结合疗法，四君子汤／治疗应用，胃肠激素类

临床手术中，腹部外科手术对患者胃肠功能产生影响最为多见，其中心脏外科手术患者由于卧床时间长、手术前胃肠道有淤血、使用抗生素、心理应激、体外循环及麻醉应激等因素的影响，对其生理能力会产生干扰，对全身内环境平衡影响也较大，有的患者心脏泵血能力已正常，但这些影响仍然存在。相关研究显示，心脏外科手术患者术后发生消化能力紊乱状况比较多见，不仅会使患者产生恶心呕吐、腹痛及纳差等不适症状，还会引发较为严重不良反应，如增大补液量、延迟口服药及机体内酸碱失衡等，腹胀严重患者还会造成膈肌上升，肺扩张受到限制，对气体交换产生影响，容易出现阻塞性肺炎或者肺不张，延缓心肺功能恢复。近些年来，很多文献研究显示机体内胃肠道由于其功能与结构比较独特参加了疾病生理与病理发展进程，如休克、感染及创伤等会造成胃肠黏膜水肿、产生溃疡及糜烂等，患者胃肠道中微生物的生态环境不平衡，一些条件致病菌大量繁殖同时入侵到循环系统与组织器官，会造成患者发生全身各系统的生理及病理变化。当前，对术后胃肠能力紊乱患者一般采用西医治疗，效果理想但副作用比较多。中医对患者术后胃肠功能恢复有促进作用，且操作比较简单，疗效理想，其中主要疗法有足疗、内服外敷、灌肠、针灸及穴位按摩等，同时已经了解腹部外科手术以后胃肠能力恢复基本规律，建立相关评价标准。因此，本研究通过分析四君子汤对心脏外科术后患者血管活性肠肽（Vasoactiveintestinalpeptide，VIP）与胃肠激素及排便功能影响，为临床患者治疗提供一些借鉴。

资料与方法

１一般资料选取２０１５年９月至２０１７年９月间在本院进行心脏手术患者１３５例，依据随机数字表法将其分成两组，观察组（６７例）及对照组（６８例）。观察组：男性３８例，女性２９例；平均年龄（３０．４±１４．２）岁，平均手术时间（２０８．１７±５０．６２）min，主动脉阻断时间（２４．９１±２３．１０）min，平均麻醉时间（２３７．９４±４５．２７）min，体外循环时间（６４．８２±２５．０７）min，术中平均出血量（２６８．４３±２０９．１６）ml。对照组：男性３５例，女性３３例；平均年龄（２８．６±１５．８）岁，平均手术时间（２０１．９４±４８．５５）min，主动脉阻断时间（２５．７３±２２．３７）min，平均麻醉时间（２３５．８６±４４．７３）min，体外循环时间（７４．６６±３８．２５）min，术中平均出血量（２７８．４０±２１６．０２）ml。患者临床资料及手术情况对比差异无统计学意义（P＞０．０５），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并同意。

纳入标准：麻醉时间在１～８h之内，手术时间在１～６h之内；经体外循环的心脏手术者。排除标准：术后发生严重感染或并发症者；过敏体质或对本试验药物过敏者；精神疾病患者；合并有造血系统、心脑血管、肝及肾等较为严重的原发性疾病患者；手术前有器质性胃肠道疾病患者。

２治疗方法对照组：患者手术以后进行常规治疗，包含使用护胃药物、抗生素，补充微量元素、液体及维生素，使用多巴胺血管活性药，保持水电解质平衡等。观察组：在上述基础上加服四君子汤加减方，即甘草１２g，党参、茯苓、白术各１８g，川木香１６g，陈皮１４g，莱菔子１０g，番泻叶６g，使用清水煎至３００ml，分早晚服用，每天１剂，两组患者均治疗７d。３疗效评价标准观察术后首次排气、排便及恢复肠鸣音时间；放射免疫法检测治疗前后患者血清胃泌素（GSA）、胃动素（MTL）及VIP水平状况；流式细胞仪检测治疗前后患者外周血的T淋巴细胞亚群（CD８＋、CD４＋、CD３＋及CD４＋／CD８＋比值）含量状况。

４统计学方法使用SPSS１９．０统计学软件进行数据分析，计量资料以（-x±s）表示，重复测量方差分析与独立样本t检验，计数资料χ２检验，P＜０．０５为差异有统计学意义。

结果

１两组患者手术后首次排气、排便及恢复肠鸣音时间状况观察组术后首次排气、排便及恢复肠鸣音时间均低于对照组，两组差异有统计学意义（P＜０．０５），见表１。

讨论

西医认为心脏手术患者术后胃肠功能发生紊乱主要是因为手术操作对机体创伤、手术后卧床及手术中麻醉等因素。患者在体外循环时，手术刺激、消化道低灌注、低温与炎性介质等多因素共同影响，造成胃肠道缺血再灌注受损与低氧损坏，上述一系列事件对肠黏膜打击，导致其细胞结构被破坏，黏膜细胞固有细菌内酶DAO释放入外周血内，并且肠黏膜的屏障能力被破坏，内毒素与细菌发生移位，内毒素血症还会更进一步使肠黏膜受损情况加重并加速全身炎性反应。手术以后抗生素大量使用会引发患者肠道菌群失调，循环与低心排不稳定及洋地黄与儿茶酚胺等治疗会导致患者内脏血管发生收缩，组织灌注下降使胃肠道黏膜缺血缺氧情况加重；止痛、镇静和必要肌松可对胃肠道蠕动起抑制影响，消化器官长时间不能得到良好血供，易造成持久损伤。中医学古籍中虽然没有胃肠功能紊乱专名，但依据其临床症状可归于“肠结”、“肠痹”等范畴内。手术为中医劳损、金刃的范畴，手术操作会造成患者破血破气，机体元气受损，气虚则产生气滞，气郁则造成血阻，从而使腑气下行变的不顺畅，转化物质遭到停滞而产生“肠结”、“肠痹”等。多数医家以为腹部手术以后胃肠能力紊乱其发病机制为中焦气机升降不正常，脾胃受损则胃失和降，脾气不升，体内真气逆行而上产生呕吐恶心；脾胃失去运转不利，胃纳受到阻滞，气血生化缺少源头，机体气血亏虚，运行不顺畅造成血瘀产生腹痛腹胀；腑气不通畅、胃气不降则患者排便排气发生异常。因此，给予患者心脏外科手术治疗后，须高度重视采取有效措施调理患者脾胃，使机体气机尽快恢复舒畅。

四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，本方中党参起健脾和胃、补益中气功效，白术能够温脾燥湿，茯苓可起到健脾除湿影响，甘草有养胃和中功效，川木香行气止痛，番泻叶泻热行滞，陈皮燥湿化痰、理气健脾，莱菔子可降气化痰，上述药物合用共起益气养血及健脾和胃功效。VIP主要分布在肺部、胃肠道与神经系统内，有舒张消化道的平滑肌、支气管及血管，加速腺体分泌等影响。VIP在消化道分布最广泛，人消化道肌间神经丛与黏膜下神经丛内都有VIP免疫反应神经元存在，且VIP受体在消化道组织内也有广泛表达。胃肠运动起主要调控影响的还有GAS及MTL，MTL由上段空肠黏膜和十二指肠内M细胞所产生，空腹下表征周期性的释放，是对消化间期内胃肠移行性的肌电复合运动主要激素，可引发小肠分解运动和胃收缩。GAS由十二指肠黏膜和胃窦G细胞所产生，为当前发现在肠神经系统、外周神经及中枢神经系统中唯一一个对胃运动都有兴奋影响胃肠激素。T淋巴细胞为机体效应细胞，包含CD８＋和CD４＋亚群，其中CD４＋对体液和细胞免疫起到协助影响，同时协助B细胞形成抗体，而CD８＋是抑制性的杀伤T细胞，若患者CD４＋／CD８＋比值降低，则免疫能力出现降低。