摘要目的：探讨经内踝截骨、胫骨带骨膜骨移植治疗距骨内侧骨软骨损伤的临床疗效。方法：总结第三军医大学西南医院2014年1月至2015年8月，采用内踝截骨、病灶清理、胫骨带骨膜骨移植治疗距骨内侧骨软骨损伤28例。术中经内踝截骨，显露内侧距骨顶，清理碎裂软骨，去除病灶及囊肿，自同侧胫骨钻取带骨膜骨柱，采取打压固定技术将骨柱植入受区钻好的孔中，固定内踝截骨块。观察患者术前术后踝关节x线片、MRI，在PACS系统测量比较距骨骨软骨损伤水肿区域的左右径、前后径及深度变化，比较术前及术后末次随访时美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分。结果：本组共23例患者获最终随访，随访时间15个月(10～28月)，x线片证实术后平均11周(9～14周)内踝截骨端愈合，MRI检查显示患者术后病灶骨髓水肿区域较术前明显减小，差异具有统计学意义(P<0．01)，1例患者形成软骨组织稍高于周围关节软骨，2例患者软骨下骨囊肿未完全消失，6例取内固定时行关节镜检，其中5例移植物与周围关节软骨愈合良好，表面被软骨样组织覆盖，其色泽、光滑度等与周围软骨面差异较小，患者AOFAS踝与后足评分均较术前明显改善(P<0．05)，随访期间未见供区疼痛、伤口感染、内固定失效等并发症。结论：对于Ⅲ～V期距骨骨软骨损伤，经内踝截骨、病灶清理、胫骨带骨膜骨移植可修复软骨缺损，减轻疼痛，改善关节功能，是一种有效的治疗方法。

关键词自体,骨膜,骨移植,距骨,骨软骨损伤

距骨骨软骨损伤是指距骨滑车局限性损伤，表现为局部软骨剥脱，并累及软骨下骨。包括剥脱性骨软骨炎、骨软骨骨折、骨软骨缺损等。常表现为关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限、踝关节不稳定等。

对于该病损的治疗方式众多，保守治疗适用于I、Ⅱ期距骨骨软骨损伤，包括：休息，支具制动，口服非甾体抗炎药、糖皮质激素，关节腔注射透明质酸钠、富血小板血浆(platelet—richplasma，PRP)”'21等，据Badekas等p1报道，单纯保守治疗仅有45％的成功率。而Ⅲ～V期采用保守治疗难以凑效，手术治疗包括：一方面，清除软骨碎片及游离体，搔刮软骨缺损灶，顺行或逆行钻孔、微骨折术等骨髓刺激技术对面积<1．5cm2的病变有一定的效果【41；另一方面，采用骨软骨移植技术”，，包括：自体、异体骨软骨移植，自体软骨细胞培养移植，关节软骨组织工程支架材料等，但因距骨软骨再生、修复困难，骨软骨损伤范围甚至可能扩大，目前这些手术方案均未解决这一难题-，，临床报道疗效差异较大陋’7，，关于手术方案的选择尚无统一的标准。

我们采用经内踝截骨、病灶清理、胫骨带骨膜骨移植治疗Ⅲ～V期且病变面积>1．5am2的距骨骨软骨损伤取得了较好的治疗效果，现报道如下。

l资料与方法

1．1临床资料

2014年1月至2015年8月，共收治28例Ⅲ～V期距骨内侧骨软骨损伤患者，其中男18例，女10例；年龄21～48岁，平均35．2±10．5岁；病程6～43个月，平均27个月。术前常规DR、CT、MRI检查明确损伤区域及面积。所有患者均在完善检查、排除手术绝对禁忌症后，行内踝截骨、病灶清理、胫骨带骨膜骨移植。在PACS系统测量比较术前、术后距骨骨软骨损伤水肿区域的左右径、前后径及深度变化，术前、术后比较美国骨科足踝外科协会踝与后足评分(AOFAS)。

1．2手术方法

患者仰卧位，神经阻滞麻醉满意后，大腿根部上气囊止血带。内侧弧形切口自内踝正中向近端延伸4～5am，远端延伸至舟骨结节，逐层分离，经内踝尖向胫骨干骺端打人导针2枚，然后退出导针，在内踝尖近端2．5cm处用微型摆锯行内踝斜形截骨，截骨后，将导针插入远端，翻转内踝骨块，外翻踝关节，显露距骨内侧病损区域，清理游离软骨碎片，搔刮软骨缺损灶，根据术前测量及术中直视评估病损大小，选择5—10mm空心环钻，在导针的引导下垂直钻孑L，去除病损组织及囊肿，如合并囊腔，需用克氏针钻孑L去除囊腔周围硬化骨，用钻简垂直于胫骨干骺端钻取直径比受区直径大1mm的含骨膜柱形骨，用推进器推入含骨膜骨组织，使移植骨的表面低于受区关节面1mm，复位内踝骨块，沿原针道插入2枚导针，拧人2枚4．3mm空心螺钉加压固定，关闭切口。术前诊断距腓前韧带损伤者同期行改良Brostrom手术修补，对于撕脱骨折块，取出骨折块，行韧带止点带线锚钉重建术。

1．3术后处理

术后石膏托固定制动，并抬高患肢、冷敷。术后第2天即可开始足踝、足趾功能锻炼，石膏托固定4～6周后换小腿行走支具逐渐负重，6个月后逐渐过渡到正常行走。定期复查x线片了解截骨端愈合情况，末次随访行踝关节MRI检查观察骨柱与周围组织愈合情况、骨髓水肿、骨囊肿等变化情况。末次随访采用美国骨科足踝外科协会(AmericanOrthopedicFootandAn—kleSociety，AOFAS)踝与后足评分评估最终治疗结果。

1．4统计学分析

采用SPSS18．0软件进行统计学分析，所有数据均采用i±s表示，术前术后距骨骨软骨损伤水肿区域的左右径、前后径及深度、AOFAS评分采用配对f检验进行统计学分析，P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

本组共23例患者获最终随访，其中男15例，女8例，随访时间10。28个月，平均15个月。软骨缺损面积为1．5～3．1am2，平均面积为2．4cm2。6例术前合并踝关节骨关节炎，间隙稍狭窄、周围骨赘增生。7例伴有踝关节外侧不稳定，同期行踝关节外侧副韧带修复(改良Brostrom术)或撕脱骨块取出、带线锚钉止点重建术。x线片证实术后11周(9—14周)内踝截骨端愈合，MRI检查显示1例患者形成纤维软骨稍高于关节软骨面，2例患者软骨下骨囊肿未完全消失，术前骨水肿区域大小为：前后径1．70-t-O．54mm、左右径1．51±0．36mm、深度1．994-0．27mm，术后骨水肿平均大小为：前后径0．98±0．47mm、左右径0．774-0．36mm、深度O．904-0．59mm，患者术后病灶骨髓水肿区域较术前明显减小，差异具有统计学意义(P<0．011，所有患者移植骨与周围骨愈合良好，随访期间未见供区疼痛、伤口感染、内固定失效等并发症。患者术后AOFAS踝与后足评分(85．354-5．56)均较术前(38．74±9．50)明显改善(R0．01)。

3典型病例

患者，男，43岁，因扭伤致右踝肿痛伴活动受限1年人院，术前DR(图1一A)及CT(图1一B)可见骨软骨块塌陷、移位，软骨下骨囊肿形成。MRI(图l—C)可见骨髓水肿及软骨下骨囊肿，诊断为右侧距骨内侧骨软骨损伤(V期)、右踝距腓前韧带损伤，行骨膜骨移植及改良Brostrom术，空心环钻在导针引导下清除坏死组织(图1一D)，将所取骨膜骨移植物嵌入病灶区，压配至比关节面低1mm(图1一E)，术后6月DR(图卜F)提示截骨愈合，移植物与供区愈合，关节面平整，术后6月MRI(图1一G)示骨柱与供区紧密融合，骨髓水肿面积减小，术后1年取内固定后DR片f图卜H)。图卜I所示为术后切口，图卜J所示为内固定取出时行关节镜探查所见，损伤部位少量滑膜组织增生，有白色软骨样组织覆盖，与其色泽、光滑度等与周围软骨面差异较小，表明修复满意。术前AOFAS评分为45分，术后评分为89分。

4讨论

距骨骨软骨损伤是踝关节疼痛的常见原因，临床上有多种评价系统评估其损伤程度，Berndt—Harty【8】最早通过x线片评估，将距骨骨软骨损伤分为4期，I期为压缩骨折块，Ⅱ期为部分分离的骨软骨块，Ⅲ期为完全分离但无移位的骨软骨块，Ⅳ期骨软骨块有移位。Loomer等”将伴有软骨下骨囊肿定义为第V期。1999年，Hepple等”0】根据MRI检查提出MR分期，将合并软骨下囊肿定义为V型。

对于损伤较轻微的I、Ⅱ期骨软骨损伤，可采用踝关节支具保护及口服非甾体抗炎药等治疗。对于Ⅲ～V期骨软骨损伤应考虑手术治疗u“。本组患者均为Ⅲ一V期距骨骨软骨损伤，软骨剥脱及软骨下骨裸露面积大，其中10例伴有骨囊肿形成，其病理特点是：骨软骨块与距骨完全分离，已形成软骨下骨囊肿，骨缺损多，行自体骨软骨移植供区骨量难以满足需要，且供区并发症多，治疗更为困难”-，而胫骨远端干骺端取骨可提供足量松质骨，我们根据术前MRI测量，选择合适直径的骨钻，钻除病变区域，对骨囊肿周围硬化骨钻孔，使之新鲜化，将所取骨膜骨柱打压填塞于骨孔中，注意保护骨膜完整。移植骨可很快与受区骨床的松质骨愈合，建立良好的骨膜及皮质骨血供。

末次随访时MRI观察到骨髓水肿区域缩小，但尚未完全消失。8例软骨下骨囊肿消失，仅有2例囊肿尚存在，考虑由于囊肿欠规则，术中未全部清理病灶，术中打压植骨未完全充填空腔，该2例患者术前AOFAS评分为34分、38分，术后评分分别为81分、85分，关节功能活动恢复良好。1例患者关节面不光整，稍高于正常关节软骨面，AOFAS评分为75分(术前为43分)。已存在的骨关节炎病例关节软骨退变，术后MRI未见明显加重。

关节软骨属于透明软骨，含有较多Ⅱ型胶原蛋白。缺乏血管、淋巴组织和神经支配，其营养物质主要来源于关节内滑液和滑膜血管渗透作用，通过弥散方式作用于软骨细胞”引，且成熟软骨细胞中缺乏增殖、迁移能力，再生能力十分有限，软骨损伤后修复能力差，>4mm的关节软骨缺损通常不能自行修复n引。采用微骨折或钻孑L等骨髓刺激技术形成的软骨主要为纤维软骨，含有较多I型胶原蛋白”，。移植骨周缘的血凝块，激发炎症反应，同时细胞因子及生长因子释放促进创伤愈合[141。带骨膜松质骨内含有较多骨髓干细胞，干细胞进入凝血块，增殖、分化为软骨细胞，形成软骨组织。骨膜中也存在能够自我复制并多向分化的间充质干细胞，在关节腔内分化、增殖为软骨细胞，形成软骨组织。从理论上讲，骨膜骨移植不同于骨髓刺激技术，也不同于自体软骨细胞移植、软骨移植等，所形成软骨组织成分还需进一步组织学研究及动物实验证实。

由于本研究随访时间较短，术前7例伴有踝关节外侧不稳定患者术后距腓前韧带压痛点消失，前抽屉试验(一)。本部分病例取内固定时6例行关节镜检，1例患者移植物与周围关节软骨面可见裂隙，其中5例移植物与周围关节软骨面愈合良好，移植物表面被白色软骨样组织覆盖，与邻近正常软骨之间的界限模糊，其色泽、光滑度等与周围软骨面差异较小。综上，本研究结果提示骨膜骨移植治疗距骨骨软骨损伤近期疗效满意，但其中长期效果尚需进一步观察。