妊娠期营养评估是围生期营养保健工作的基本内容之一，对确保孕期妇女获得良好营养，从而促进母婴健康水平有重要的意义。妊娠期营养的目标是通过合理膳食以及其他辅助措施，摄入适宜的能量和充足的微量营养素，从而保障胚胎的正常、良好的生长发育，并避免母体由于能量、营养素摄入的不足、过量或不平衡而导致的并发症风险的升高。
1妊娠期主要营养问题
1．1微量营养素∞1的缺乏比较突出的微量营养素缺乏包括：①北方农村地区备孕和孕期妇女由于叶酸和B族维生素缺乏导致的胚胎神经管畸形和先天性心脏畸形；②缺铁性贫血和铁缺乏症；③钙和维生素D摄入不足；④锌、维生素A、维生素B：等缺乏；⑤长链多不饱和脂肪酸的摄入不足或失衡。
1．2能量摄入过多由于中国民众普遍存在通过多吃体现对营养的重视，较好的食物购买力和营养健康宣教缺失，使相当部分妇女过度饮食，导致孕期体质量过度增加，增加孕期糖尿病、妊娠期高血压、血脂异常、巨大儿、剖官产等并发症和不良妊娠结局风险。
1．3能量过多与微量营养素缺乏并存部分孕妇尽管过度饮食，但由于膳食结构不合理，孕期体力活动缺乏，微量营养素摄入量不能满足需要，出现增重过度与微量营养素缺乏并存的局面.
中国作为转型中国家，不同区域经济水平差距大，贫富悬殊，使得上述问题在许多地区共存。
2妊娠期营养状况的评估
营养状况的评估一般从膳食评估、体格评估、临床检查和实验室检验4个方面展开。
2．1膳食评估膳食是获得营养的基本途径，是孕期营养状况的最主要决定因素。通过膳食评估，推测孕妇获得良好营养状况的可能性，以及可能面临的营养不良风险。膳食评估工作包括膳食信息的收集和膳食信息的分析。
2．1．1膳食信息的收集通过一定的技术手段，获得评估对象一定时间内通过膳食所摄取各种食物的种类、数量、食用的方式、方法和时间分布等，为进一步分析膳食食物构成、计算平均每日摄入能量、各种营养素的数量、质量和构成等提供资料。获取评估对象膳食信息的方法有很多，通常采用的方法有称重法、记帐法、化学分析法、询问法和食物频数法等。这些方法基本上可以分为回顾性和前瞻性两类。回顾性膳食调查包括常见的24小时膳食回顾法(24一hourdietaryrecall)，以及膳食史法、食物频数法等询问性方法。这类方法着眼于调查过去已经发生的膳食摄Ⅳ消费状况，其基本特征是不影响被调查者的饮食生活，对膳食／食物消费没有干扰。前瞻性膳食调查包括称重法、记账法、称重记录法、化学分析法等，是采用随时间进展而不断观察、记录膳食摄入状况的方法。这类方法需要跟随尚未发生的膳食行为不断进展，相关活动必然要对被调查对象的饮食生活发生影响，尤其是需要入户称量、记录膳食内容时，对调查对象膳食状态的干扰更大。
在上述膳食信息获取方法中，24小时膳食回顾法、称重法和食物频数法较为常用。称重法虽然数据可靠但费事、费力，工作量巨大；24小时膳食回顾法则质控难度大，数据准确性和可靠性差，而且现场条件要求高，如安静场所、充分时间、孕妇长期配合等，所采用的访谈式问询调查会对人力、时间等带来较大压力。2014年汪之顼等建议了一种新的即时性图像法膳食调查技术，可有效回避回顾性方法与称重法的缺点，成为一个新的获取个体对象膳食信息的方法选择。该方法利用智能手机的拍照功能和现代互联网的信息传递优势，在孕妇进餐时，用手机拍照设置了坐标参照体系的分餐膳食(进餐前食物供给和进餐后食物剩余)，采用微信或APP端口，将被评估者的膳食信息上传到远程互联网平台，由远程专业营养师通过后台膳食食物图像，对一日或多日膳食进行分析、评估。该方法利用图像记录的优势，有效回避了回顾性调查时对记忆和描述能力的依赖，同时也省却了称重测量的繁琐，可以在一定程度上将现场工作量转移到后方技术平台。
2．1．2膳食信息的计算、分析和评价膳食资料的评价一般从两个方面进行：食物消费量与相关推荐量进行比较，或者计算出膳食营养素摄入量，然后与相应人群膳食营养素参考摄入量相比较。
2．1．2．1食物摄入状况和食物结构的评价调查获得的孕妇若干天(一般1—3天)膳食食物消费量资料，将其各种食物按照分类规则进行分类，并进行食物量的必要的折算，然后将同一类别的食物进行重量合计，再除以调查日数，从而获得平均每13各类食物摄入量。再将此食物摄入量与权威组织推荐的每13各类食物适宜摄入量进行比较，据此评价其合理性。
此类工作涉及几个方面的技术细节，对于大部分临床工作的专业人员相对比较陌生。①食物量的必要的折算，包括可食部计算和可比较基本状态的折算。可食部计算是指将市品重量到可食部重量的折算。可食部重量是用市品重量的克数乘以可食部比例而得，一般食物的可食部比例可从《中国食物成分表》"1中查询获得。可比较基本状态的折算主要是为了使同一类别中的食物处于相同的可比较统一状态，尤其是需要与推荐食物量的状态一致。②食物的分类，建议按照《中国居民膳食指南(2016)》旧1中的“膳食宝塔”对食物分类原则进行，将食物分为十大类，经过可比较基本状态的折算后按类汇总，然后与《中国居民膳食指南》推荐的食物量进行比较。③《中国居民膳食指南》对备孕期和孕期妇女膳食中食物量的推荐。在中国营养学会颁布的《中国居民膳食指南(2016)》中，包括了《备孕妇女膳食指南》和《孕期妇女膳食指南》，该指南体系包含备孕期和孕期妇女的平衡膳食宝塔一J，其中推荐了每日各类食物的食用量范围。这些推荐数据可作为评价孕期妇女膳食合理性的参考依据。
2．1．2．2膳食能量和营养素摄入水平的评价将收集到的一13膳食中各种食物的摄入量数据，根据食物成分表中各种食物的能量及营养素的含量，计算出每日膳食能量及营养素摄入量。再将计算获得的每日能量及营养素摄入量与《中国居民膳食营养素参考摄入量(DRI)》叫中的对应人群的相关推荐数值进行比较，则可对孕妇膳食营养状况做出判断。
膳食营养素参考摄入量(dietaryreferenceintakes，DRI)是营养学上建立的用来评估膳食供给、指导合理膳食的一套参考数据体系。DRI数据并不是一条简单的达标与否的标线，其实质是判定孕妇通过该状态膳食满足自身营养需要概率的依据。
对膳食能量摄入量的评估特别容易陷入误区。人体对能量的需要又与营养素的需要不尽相同。能量摄入不足会造成机体消瘦并影响生理功能，能量摄入过量会使肥胖风险增加。推荐的能量摄入量水平仅作为一个总人群的总体参考数据。对于某一个特定的孕妇，却无法推测其准确的能量需要量，因此对个体孕妇过分强调能量推荐量水平往往是不妥当的。在正常健康人体，能量摄入水平与基础代谢、体力活动所致能量消耗之间的平衡关系，可以通过体质量灵敏地体现出来。因此建议孕妇膳食评估中，可以忽略膳食能量摄入水平与能量推荐水平之间的比较，而是观察体质量和其他生长指标(包括胎儿生长)的状况，这是非常有效的个体化膳食能量评价方法。只要孕期体质量增重一直处于适宜范围，同时胎儿生长也正常，膳食能量摄入水平无论偏高还是偏低，都是可以接受的。
2．1．3孕期膳食的简易评价在实际的围生期保健中，对于大部分正常孕妇，能分配给膳食评估的资源总是非常有限的，或者由于膳食评估技术的限制，在很多基层医院开展上述方法的膳食评估仍然存在很大的技术困难。对于大多数正常孕妇，也没有太大必要进行繁琐、复杂的膳食信息收集，可以依据孕妇的合理膳食要点进行建议、评估。由于膳食摄入总量常常可以体现为总能量摄入，而后者最为有效和简易的评估在于对孕期增重适宜性的观察，因此在做好孕期体质量监测和管理的基础上，对膳食的评估可以聚焦于对膳食结构的关注。
《中国居民膳食指南(2016)》以及《备孕妇女膳食指南》《孕期妇女膳食指南》中，对于备孕和孕期妇女的膳食原则。8’9J，提出了相应的指南建议，其中包含许多关键膳食原则，如食物多样，每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物；平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上；补充叶酸，常吃含铁丰富的食物，选用碘盐；每天保证摄入400g各种蔬菜，且其中1／2以上为新鲜绿叶蔬菜；每天必需摄取至少130g碳水化合物等。这些膳食原则的关键点可作为评估孕期膳食合理性的评估点。利用这些膳食关键点编制的孕期妇女膳食指数，可用于孕妇膳食筛查的简易评估量表。简易评估筛查异常的孕妇，作为相对高危对象再实施成本更高的全面膳食信息收集。
2．2体格评估围生期营养评估中最常用的体格测量指标还是身高和体质量，尤其是孕前、孕期内不同孕周体质量，以及孕期不同时点体质量比孕前的增加值。身高和体质量测量看起来似乎非常简单，但测量质控往往容易被忽视。体质量测量的质控要点包括测量设备的校准、测量人员培训、正确的测量方法。用于研究目的的体质量数据必须由固定的调查人员亲自测量，13常保健中对于依从性好的孕妇，可以由孕妇自己测量。体质量测量需要孕妇在温暖环境中进行，脱去外衣，着内衣称量。体质量测量还需要测量时间固定，测量前排空大小便，最好选择晨起空腹状态。由孕妇自己实施的体质量测量，可以选择在早晨起床后穿着最少内衣时进行。孕早期可每月测量1次体质量，孕中晚期每周测量1次。
孕期体质量研究和监测中还有一个常见的问题就是缺少可靠的孕前体质量数据。由于缺少孕前保健环节，或没有开展严谨的体质量测量，在孕期保健时缺少孕前体质量记录，或没有可靠的体质量数据，往往只能采用孕妇自报数据，但是由于很多妇女在孕前也没有严格、认真定期测量体质量的习惯，自报数据可信度差。
近年来电阻抗体成分分析仪由于操作简单、安全、无损等特点，在缺少更多简便易行的营养状况测定方法的情况下，在孕期营养保健的使用似乎越来越多。但是由于基础性数据研究缺乏，目前没有基于各种孕期阶段的孕妇体成分模型数据，限制了电阻抗体成分仪测定孕期妇女体成分的科学价值。利用核磁共振成像(MRI)、同位素双标记水稀释法、多频生物电阻抗测定法等多种方法，研究孕期妇女不同孕周体成分的基础数据，是当前亟待开展的课题。
2．3临床检查和实验室检验临床检查对评估孕妇营养状况及相关结局可提供重要信息，如血压、心率等心血管功能指标，以及各种营养缺乏病和孕期并发症的临床表现和体征检查。实验室检验主要是通过一定的程序，利用采集到的血液(血清)、尿液、唾液等，采用生化技术测定各种营养相关指标。此外，与营养代谢相关的基因检测也可以应用到营养状况评估中来。
3孕期营养问题的干预
3．1膳食干预在膳食供应充足的条件下，孕妇完全可以在良好生活方式下，依靠平衡、合理膳食获得良好营养。首先确保膳食结构合理，依据膳食指南原则，保证每日膳食中每一类食物的食用量，膳食多样化、膳食关键点的落实。在膳食安排过程中，需要充分考虑膳食的非营养内涵对孕妇的影响，如通过烹调方法和食物品种更替对膳食色香味的保障，满足孕妇对饮食的心理需要；通过合理食材选择和膳食制度安排，满足孕妇在社会和家庭伦理方面的需要；配合生活方式改善、孕期运动和体质量管理，合理调整饮食总量。对于大多数正常妊娠状态的孕妇而言，平衡合理膳食、良好体质量管理、常规孕期保健以及对胎儿生长的监控，一般都会获得良好的妊娠结局。
3．2孕期体质量管理体质量是膳食总能量摄入(膳食总量)、组织生长、基础代谢水平和体力活动水平等能量平衡诸要素间综合作用的结果。确保孕期合理体质量增长是降低不良出生结局和孕期并发症风险的重要举措。孕前体质量、孕期增重既是评估孕期营养状况的重要指标，同时也是孕期营养干预的重要内容。2009年美国医学研究所(instituteofmedicine，IOM)重新修订和推荐了孕期增重参考值，根据孕前BMl分类(孕前消瘦、孕前体质量正常、孕前超重和孕前肥胖)，对单胎和双胎妊娠妇女的全孕期增重目标和孕中晚期每周增重值提出参考数据。目前国内尚没有一致认可的孕期体质量适宜增重值的推荐参考值，但对于孕期营养指导实践来讲，美国IOM推荐值具备很大的使用价值。在孕期营养评估中，参考这些推荐值对孕期体质量状况作出判断，对于评估一定时期膳食总能量摄入适宜性，优于依据计算膳食能量与推荐能量摄入量的比较。
同时，孕期体质量管理需要协调膳食摄入量与孕妇体力活动水平之间的关系，是孕期营养干预中不可缺少的内容。有关孕期体质量管理的内容、方法和技术要求，请参见相关专题，本文不做详述。
3．3孕期营养补充剂的使用由于个人工作和生活等方面的原因，不能确保良好膳食安排时，合理选择营养补充剂，对确保孕期良好营养或干预营养缺乏风险，也不失为一种简单、方便的措施。
3．3．1平衡膳食完全可以满足孕期营养的各种需要，营养补充剂并不是非用不可的选择。但合理选择营养补充剂有助于减少膳食面临的营养挑战，如推荐孕期钙摄入量1000mg，单纯依靠膳食则需要500ml以上的牛奶，这些奶量有可能会增加能量摄入过量的风险，适量选择钙补充剂有助于缓解奶制品方面的矛盾。孕期维生素D虽然可以通过增加太阳光照射来解决，但适量补充维生素D有利于减轻晒太阳的迫切性。
3．3．2如果日常饮食安排良好，食物品种丰富，食量充足，宜选择不伴随大量能量的营养素补充剂，如复合维生素和矿物质补充剂，或二十二碳六烯酸(DHA)胶囊，少选基于食物强化的含能量的营养补充剂品种。面临孕期过度增重压力的孕妇，不宜再盲目饮用孕妇奶粉。
3．3．3如果日常饮食安排不佳，食物品种单调，如孕期继续工作的职业女性，或者食欲不佳、食量不够，则宜优先选择营养强化全面的孕妇奶粉。以食物为基础的营养补充往往吸收效果更好，也易于做到全面补充。
3．3．4关注多个品种补充时的剂量叠加，复合补充比单独补充更好，复合补充既有利于全面补充，也易于避免多种补充时营养素剂量叠加的风险。同时使用多种营养补充剂时，需要计算营养素补充的总剂量不要超过可耐受最高摄入量(tolerableupperintakelevel，UL)水平。
