妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是指妊娠期首次发现和首次发生的不同程度的糖代谢异常，按国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)的诊断标准目前我国GDM的发病率高达17．5％左右。近年来随着对GDM认识的深入，绝大多数产科医生都能清楚地认识到GDM对母儿的近期及远期影响。GDM的治疗主要是以饮食管理为基础的综合治疗，除饮食管理外还包括运动治疗、药物治疗。在GDM的处理方案中也不可忽视宣教及病情监测的作用。做到这些基本可以确保GDM的妊娠预后与正常妊娠相近。

1饮食管理在GDM处理中的价值

在GDM的饮食管理中建议避免用饮食控制这类词语，因为容易被误解成治疗GDM主要就是少吃，实际上GDM的饮食管理内容非常丰富。建议用医学营养治疗(medicalnutritiontherapy，MNT)这一概念更为合适。MNT是糖尿病预防、治疗和自我管理、教育的一个重要的组成部分，是指通过饮食治疗，本着个体化原则，使患者摄入适宜的能量及营养素，满足母体和胎儿营养需要的同时，保证血糖平稳，不导致餐后高血糖，避免或减少各类并发症，保证母子平安的非药物干预手段。MNT是一种血糖控制的饮食计划，保证足够营养的同时有适当的体质量增加，血糖要控制在目标范围内，且不出现酮症。MNT不仅是制定一个方案，更重要的是要看MNT后的效果如何?通常评估MNT的效果首先是看血糖控制情况，一般要求是在MNT后1周内达标，具体达标标准如下：空腹血糖5．3mmol／L以内、餐后1小时血糖7．8mmolZL以内、餐后2小时血糖控制在6．7mmoL／L以内，对于孕前糖尿病可以适当放松控制标准，以免引起低血糖。从以往的经验看，大约90％以上的妊娠期发生的糖代谢异常也即所谓的妊娠期糖尿病单纯可以用MNT即可使血糖达标。因此，MNT在GDM的处理中占有重要的地位。

2饮食管理的具体方法

2．1MNT的原则MNT应以把血糖控制在目标范围为主要原则。但在MNT期间尽量避免血糖过多波动，尤其避免餐后血糖波动。在胰岛素治疗期间更应特别注意避免低血糖和避免酮症发生。在控制血糖的同时要满足胎儿生长发育的热卡需要但又不能使胎儿生长过快、避免母亲体质量增加过多。在GDM实施MNT时叶酸剂量要较正常妊娠补充更多。鼓励糖尿病孕妇产后母乳喂养，并给以健康生活方式的指导以减少产后发生糖尿病。热卡摄入应满足孕期或哺乳期的需求，但不能使体质量增加过多或过少，随着孕龄的不同，一般孕期热卡较非孕期增加200～300keal／d。维生素及矿物质也需满足需求，尤其是叶酸、铁、钙。膳食纤维的摄入要充足(25～35g／d)，在实际工作中一个良好的MNT要求为患者制订一个切实可行的食谱。具体要求最好由专业营养师或有处理GDM经验的产科医生来制订。不同患者饮食习惯不同，因而每—个人的食谱可能都不相同，强调在制订食谱时个体化最为重要，要考虑到患者的生活、工作、文化、习惯甚至宗教信仰等。对于不同体力活动者，不同阶段体力活动不相同也需及时调整食谱。同时考虑到孕龄的不同一天摄入的总热卡也要有所变化。孕早期、孕中期、孕晚期及产后也需做不同的调整。

2．2MNT的实施方法首先计算每日总能量：依据身高计算标准体质量，标准体质量(b)=身高(cm)一100，然后按不同的体质量指数(BMI)计算一天的总热卡摄入量。每天每公斤标准体质量能量摄取25～35kcal，肥胖者每天25kcaL／kg，消瘦型者每天35kcal／kg，中等体型者每天30kcaL／kg，中孕期每天增加150～200kcal，晚孕期每天增加300kcal，哺乳期增加450～600kcal。确定好每天的总热卡摄入量后，再确定三大产热营养素摄入量：一般每公斤体质量摄取蛋白质1．5g，脂肪1．0g，其余的热卡由碳水化合物补充。三大营养物质占一天总热卡摄入的比例分别为蛋白质20％、脂肪25％一30％、碳水化合物占50％～55％。按个体饮食及生活习惯把每天热卡分为6次，餐次的分配：分三正餐、三加餐进食，全天热量分配如下：早餐10％～15％；上午加餐5％～10％(9～lo时)；中餐20％～30％；下午加餐5％～10％(下午3—4时)；晚餐20％～30％；晚间加餐5％～10％(睡前0．5～1小时)。在MNT期间也应根据就餐情况、血糖监测情况、体质量增长情况及胃肠道情况综合调整MNT中的食物构成。制定好个体化营养方案后，在具体实施前应对患者进行一次集中健康宣教或一对一宣教，有条件者建议记录膳食日记及运动情况，同时把血糖、尿酮体及体质量增长情况一并记录，定期依据这些监测结果进行适当调整。

2．3MNT过程中要明确几个概念

2．3．1血糖生成指数(GI)是指含50克碳水化合物的食物与等量碳水化合物标准参考物(葡萄糖)在一定时间内(一般为2小时)体内血糖应答水平的百分比值。它是一个相对数值，反映了食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力，是衡量食物引起餐后血糖反应的有效指标。将富含碳水化合物的食物分为3个等级：低GI食物GI<55％、中gi食物gi55％“70％、高gi食物gi>70％。低GI食物在体内缓慢消化，血糖上升缓慢和血糖升高幅度减小，从而降低了一日三餐的胰岛素分泌量，能够使糖尿病患者很好地控制血糖。高GI食物，进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，血糖峰值高，但下降速度也快。低GI食物有利于胰岛素调节，食用低GI食物时，仅需分泌少量胰岛素就能使血糖控制在正常范围内。饮食中碳水化合物的含量越高，选择低血糖生成指数食物就显得越重要。在实际MNT中若血糖较高可以选择GI较低的食物。

2．3．2血糖负荷(GL)指食物中可利用的碳水化合物的数量与GI的乘积。GL兼顾碳水化合物数量和质量便于MNT的实施。通常GL>20为高、GL11～19为中等、GL<10为低。如净质量120g的西瓜，其GI=72％，属于高GI食物，但100g西瓜中含碳水化合物5．5g，则120g西瓜中含碳水化合物6．6g；GL=72×6．6=4．75，可以认为吃120g西瓜对血糖影响不大。因此，在食物选择上要兼顾GI和GL。不同食物的GI和GL值可以查寻食物营养成份表。

2．3．3食物交换份将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。通常把能产生90kcal热量的食物称为一个食物交换份。在MNT中用食物交换份的好处较多，如易于达到膳食平衡、便于了解和控制总热能、做到食品多样化、利于灵活掌握、增加患者的依从性。通过前述方案制定了一天的进餐次数及进食热卡后，可以转换成每次进食的食物交换份量，这样便于患者了解具体进食什么食物。一个交换份的各类不同食物的量是多少也可以查阅食物营养成份表。

3MNT的注意事项

MNT实施过程中也要求其他生理活动相对稳定，如每天睡眠、运动、情绪等，应坚持自己的营养治疗计划，不能因生活习惯和作息时间的改变而改变。应随身携带糕点、糖果、葡萄糖粉以便在出现低血糖时及时自救。应注意自己的活动量，不要过于劳累和兴奋。要保证MNT取得良好的效果需多方面协调配合，如平衡饮食、适当运动及必要的药物治疗。但不管怎样，始终如一地控制总热能是基本要求，毕竟MNT不是短期行为，因而在MNT期间要做到尽其所能享受生活的乐趣。营养食谱要尽量多样化，并与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便于长期坚持。另外，医生、营养师、护士、患者、家属共同配合也是必不可少的。

4饮食管理的误区

4．1MNT主要就是饥饿治疗糖尿病饮食首先是均衡膳食，患者应维持标准体质量，摄入和各自的标准体质量及活动强度相一致的食量，这是保证机体正常生理功能维持的基础，同时也要保证胎儿的正常生长发育。而过低的热卡摄入可能使自身的物质被消耗，导致体质量下降，引起代谢紊乱。时间过长，会导致营养失衡，这样不利于糖尿病的控制，反而加重病情，过多的酮体有时比高血糖对母儿的影响更大。

4．2MNT就是多吃肉少吃饭糖尿病饮食是平衡膳食，各种营养素之间需保持一定的比例。肉类食品所含的脂肪和蛋白质同样也能升高血糖水平。若碳水化合物不按照50％～60％的比例摄入，将可能导致脂肪的过度分解，出现酮症，甚至发生酸中毒。因此，糖尿病患者的主食量一般不宜少于150～200g。

4．3MNT就是多吃蔬菜少吃肉糖尿病饮食要求各种营养素之间保持一定的比例。由于肉食品摄入减少，势必使机体蛋白质不足，易导致患者抵抗力降低，更易发生感染。缺少肉类食品的食谱，由于没有脂肪的饱腹感，患者极易饥饿，这样不易坚持饮食治疗。

4．4MNT时水果可以不限制或严格限制水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质。患者可以选择水果，但必须掌握时机以及数量。血糖控制平稳时可以选用水果，但应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应热能的碳水化合物量。吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生。水果中西瓜、苹果、梨、桔子等含糖量相对较低，而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高。

4．5MNT时其他误区单纯控制主食的摄入就等于饮食治疗，饭吃的越少对病情控制越有利；咸的食品或含甜味剂的糖尿病专用食品不需控制摄入；多吃食物只要加大口服降糖药剂量就可以使血糖正常；饮食控制已非常严格，吃点零食充饥没有关系；少吃一顿就不用再吃药；采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制了；植物油中含有多量的不饱和脂肪酸，比动物油要好，因此不需要限制植物油摄入；膳食纤维对于控制血糖有利，因此每日只吃粗粮不吃细粮；吃馒头比吃米饭升血糖更高；不吃糖，但可以多吃些蜂蜜。以上这些都不利于GDM的血糖控制。

5运动管理在GDM中的价值

体育活动有助于减少心血管问题、限制体质量过度增加、减少肌肉骨骼不适、减少下肢水肿、改善血脂情况、改善心肺功能、促进全身代谢。同时有降低妊娠期高血压和糖尿病发病的风险。运动还可以缓解妊娠相关的压力，保持胎儿体质量在正常范围，降低巨大儿的发生。但我国孕妇绝大多数都受传统文化影响较深，认为孕期不宜多运动，担心增加流产和早产的风险。近年有关孕期运动对GDM的血糖控制及妊娠预后改善的研究越来越多。运动对GDM的预后改善主要是通过改善胰岛素抵抗、提高胰岛素的敏感性而发挥作用，具体有以下几个病理生理机制：可以弥补胰岛素作用的信号通路的缺陷，使得胰岛素更易发挥降糖作用；调节机体脂肪因子的构成，脂肪既是能量储存器官也是内分泌器官，可以分泌脂联素、瘦素、抵抗素及内脏脂肪素；运动可以提高脂肪细胞分泌这些激素从而改善胰岛素的敏感陛；运动还可以通过改善机体炎症状态，降低血清多种炎症介质水平从而改善胰岛素抵抗；运动具有较好的抗氧化能力，妊娠及GDM时机体的氧化应激反应明显升高，适当运动后机体抗氧化能力提高，胰岛素敏感性也得到改善。

美国妇产科学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG)建议没有特殊并发症的妊娠妇女每周应至少有150分钟中等强度的体力活动。具体要求是在运动时有轻微的呼吸困难，同时心率比正常时稍微加快，或每周有超过3“5次的运动，每次不少于30分钟。在运动前建议咨询经治医生，了解目前病情是否适合运动治疗以及运动中应当注意的问题，包括如何协调运动、饮食及药物之间的关系，使治疗期间血糖不至于过多波动。排除有无孕期运动的禁忌证，如严重的内科疾病(心肺疾病)、早产、先兆流产、前置胎盘、官颈机能不全、胎膜早破等。有这些情况应减少体育运动或禁止体育运动。采取何种运动可以依据具体的条件和孕妇自己的爱好进行选择。推荐在孕期进行一项规律的有氧运动，使得全身肌肉都能得到较好的活动，尽量减少对关节的损害，如散步、游泳、单车运动、哑铃运动等。运动项目尽量避免腹部受到撞击和摔倒，运动过程中要有适当的母儿监测。运动间隙可行胎儿监护，运动期间可行胎儿无线监护，如果出现呼吸困难、阴道流水、阴道流血应立即停止运动。

安全是妊娠期运动最基本的保证，一开始运动强度可以慢慢增加，运动时最好穿合适的运动鞋，要求环境温度和湿度要适中。运动前应由产前检查医生全面检查排除运动禁忌证，有一个自我评估运动强度的方法，也可以通过最大心率法来评估运动强度。一般中等强度的运动过程中孕妇能基本正常语速说话代表运动强度足够，或使心率达到最大心率的60％即可，最大心率(／min)的计算为220一年龄。尽管运动对于降低血糖有一定的好处，多数研究认为运动可以减少GDM的发生，但是否真正改善GDM的妊娠预后还需进一步研究。