【摘要】在国内IB2期、ⅡA2期称之为局部晚期宫颈癌(LACC)，1IB～ⅣA期称为晚期宫颈癌。对于局部晚期及晚期宫颈癌，准确评估腹主动脉旁淋巴结有无转移，可指导是否行延伸野放疗。目前评估手段有影像学评估及手术评估。因影像学不能准确评估腹主动脉旁淋巴结有无转移，对是否行延伸野放疗不能做到精确指导，故建议在无手术禁忌的情况下，对局部晚期及晚期宫颈癌患者，均可行手术评估，以准确指导是否加用延伸野放疗，避免治疗不足或过度治疗。手术途径及手术方式以腹腔镜下腹膜后入路的腹主动脉旁淋巴结取样或切除术为宜，淋巴结切除上界以肠系膜下动脉水平为宜。
【关键词】局部晚期及晚期宫颈癌,腹主动脉旁淋巴结切除,延伸野放疗,影像学评估,手术评估
在国内，局部晚期官颈癌(10callyadvancedcervi—calcancer，LACC)国际妇产科联合会(FIGO)2009年分期为IB2期、ⅡA2期，晚期官颈癌为ⅡB～ⅣA期。ⅣB期属于晚期官颈癌范畴，但因ⅣB期患者目前主张姑息治疗，故未纳入研究范围。对于局部晚期官颈癌和晚期官颈癌患者，同步放化疗前明确有无腹主动脉旁淋巴结转移，对于指导是否行延伸野放疗尤其重要。对于腹主动脉旁淋巴结有无转移的评估有影像学及手术评估两种手段，本文对于两种评估手段利弊综述如下。
1局部晚期及晚期宫颈癌腹主动脉旁淋巴结评估的意义
官颈癌初始治疗应根据临床分期进行选择，IA1期、IA2期、IB1期、ⅡA1期多采用手术治疗；对于ⅡB～ⅣA期患者，多采用影像学或手术评估盆腔及腹主动脉旁淋巴结(para—aorticlymphnode，PALN)情况后，决定是否在盆腔同步放化疗的同时加用延伸野放疗(extendedfieldirradiation，EFI)。对于局部晚期官颈癌，国内多采用直接行根治术或先行新辅助化疗后再行根治术，而国外优先推荐行影像学或手术评估盆腔及腹主动脉旁淋巴结情况，再予以盆腔同步放化疗-4-延伸野放疗。最近，有随机对照临床试验研究表明，行手术病理评估盆、腹腔淋巴结或CT引导下盆、腹腔淋巴结病理活检，与临床分期相比，分别有33％和8％的分期将提高¨J，支持局部晚期及晚期官颈癌患者可在临床分期后手术评估盆腔及腹主动脉旁淋巴结情况，以准确指导放疗范围，避免过度治疗或治疗不足。因局部晚期及晚期宫颈癌患者需常规行盆腔放疗，盆腔淋巴结区域均在放疗野内，故准确评估腹主动脉旁淋巴结有无转移，对于决定是否行延伸野放疗尤为重要。局部晚期和晚期官颈癌腹主动脉旁淋巴结转移率为13．9％一24．o％，随着临床分期的增加，腹主动脉旁淋巴转移率随之增加，IB2期为11％，ⅡA1期为13％，11B期为16％，11期为26％，ⅣA期为36％o31。有研究表明，腹主动脉旁淋巴结状态，可预测患者预后及决定是否加用延伸野放疗M1；因选择盆腔淋巴结影像阳性的局部晚期和晚期官颈癌患者行预防性延伸野放疗，不能改善无疾病生存率、总体生存率，也不能降低腹主动脉旁淋巴结区域复发率，与单纯盆腔放疗相比，虽晚期下消化道3～4级毒性反应方面没有差异，但3～4级的血小板减少在预防性延伸野放疗组发生率更高。同时也可能导致消化道等损害而影响患者的生存质量。因此，明确腹主动脉旁淋巴结是否转移，为延伸野放疗提供确切病理依据，对于避免过度治疗甚为重要。
Smits等∞o总结文献后认为，局部晚期及晚期宫颈癌同步放化疗前行手术评估腹主动脉旁淋巴结是可行的，不会因手术并发症而推迟开始同步放化疗时间；对于腹主动脉旁淋巴结的评估，PET—CT检查为最准确的影像学分期手段，但在检测小病灶方面有限制，对于PET—CT提示腹主动脉旁淋巴结均为阴性的患者，腹主动脉旁淋巴结转移率在6％～15％，腹主动脉旁淋巴结病理确诊有转移的患者中，PET—CT提示腹主动脉旁淋巴结为阳性的患者占50％～75％。
2局部晚期及晚期宫颈癌腹主动脉旁淋巴结的影像学评估
对于腹主动脉旁淋巴结有无转移的诊断，CT检查将淋巴结短轴大于1cm视为有转移ESl，MRI检查将淋巴结短轴大于o．8～1em视为有转移，而PET检查对于有淋巴结摄取且高于周边或高于标准摄取值即视为有转移。
影像学评估腹主动脉旁淋巴结阴性预测值较高，MRI检查为89％Elo3，PET—CT检查为88．9％～95．o％，故美国国立综合癌症网络(NCCN)推荐若仅行影像学评估腹主动脉旁淋巴结情况，盆腔及腹主动脉旁淋巴结均为阴性时，可仅行盆腔同步放化疗。但影像学评估淋巴结敏感性普遍较低，CT检查为42％，MRI检查为35．7％～66．7％，PET．CT检查为45．o％～66．7％，说明影像学检查漏诊率较高。同时，有研究发现，CT检查假阴性率为26．1％015J，PET—CT为7．2％～12．0％，对于假阴性的患者，微转移占绝大部分(29例均≤6mm，仅1例为9mm)。影像学检查有较高的漏诊率，同时有一定的假阳性率，仅行影像学评估，仍可能导致漏诊而治疗不充分。
影像学评估腹主动脉旁淋巴结时，PET．CT检查的假阳性率为6％1181，CT检查假阳性率为30．4％E151，NCCN推荐进行针刺活检证实，避免出现假阳性。影像学对淋巴结的评估有较高的特异性，CT检查为89％1133，MRI检查为94．1％～95．9％，PET—CT为85％～95％，说明影像学检查的误诊率较低，故对于影像学检查阳性患者，特别是PET—cT，可视为阳性结果处理。有研究发现，腹主动脉旁淋巴结手术病理阳性或影像学阳性间，总体生存率无差异四J，故对于腹主动脉旁淋巴结影像学阳性的患者，有研究直接进行延伸野放疗+同步放化疗心，这与NCCN指南有差异，因NCCN检查推荐对影像学阳性结果进行针刺活检，若腹主动脉旁淋巴结阴性、盆腔淋巴结阴性，选择盆腔同步放化疗；若腹主动脉旁淋巴结阴性，盆腔淋巴结阳性，可选择盆腔同步放化疗或手术切除盆腹腔淋巴；若腹主动脉旁淋巴结阳性，盆腔淋巴结阳性，则行手术切除淋巴结；若腹主动脉旁淋巴阳性，盆腔淋巴结阴性，因其发生率较少，指南尚未提及。对于腹主动脉淋巴结影像学阳性者，直接行延伸野放疗，可能导致过度治疗，这是否合适，值得商榷，因有研究表明，放疗可导致消化道等损害而影响患者的生存质量。
综上所述，影像学评估腹主动脉旁淋巴结情况，均有假阳性及假阴性率，不能准确指导是否行延伸野放疗，故是否可行手术评估，明确腹主动脉旁淋巴结是否有转移，以准确指导是否加用延伸野放疗，避免治疗不足或过度治疗，值得进一步探讨。
3局部晚期及晚期宫颈癌腹主动脉旁淋巴结的手术评估
3．1腹主动脉旁淋巴结手术评估的优势手术评估
腹主动脉旁淋巴结状态，可以准确辨别有无腹主动脉旁淋巴结转移，进而指导术后放疗范围，避免过度治疗或治疗不足。有研究发现，通过手术评估后，7％～58％的治疗方案(多见于腹主动脉旁淋巴结影像学阴性，手术病理确认阳性后加用扩展放疗或腹主动脉旁淋巴结影像学阳性，手术病理确认阴性后不用扩展放疗)将改变，同时，手术可以切除肿大淋巴结，降低放疗所需剂量，改善放疗效果，减少副反应。也可同时行卵巢移位术，保护大约77％(10／13)患者的卵巢功能。有研究表明，经过手术证实的腹主动脉旁淋巴结转移灶≤5mm，加用延伸野放疗后的生存率与腹主动脉旁淋巴结无转移者相当，表明对于这部分患者，手术可获益。一项病例对照研究还发现，腹主动脉旁淋巴结切除可降低腹主动脉旁淋巴结区域及远距离复发风险。另外，对于PET—CT腹主动脉旁淋巴结阴性的患者，同步放化疗前行手术评估，根据结果决定是否加用延伸野放疗与单纯盆腔放疗相比，从花费上讲是合算的心。并且手术还可评估患者预后，因有研究表明，总体生存率明显受到有无腹主动脉旁淋巴结转移的影响。
鉴于影像学评估均有一定的假阳性率及假阴性率存在，故在无手术禁忌证的情况下，可对局部晚期及晚期官颈癌患者行腹主动脉旁淋巴结切除术，准确了解有无腹主动脉旁淋巴结转移，避免过度治疗或治疗不足。
对于手术是否改善生存率来讲，一项前瞻性研究发现，选择性延伸野放疗+盆腔同步放化疗与盆腔同步放化疗相比无额外益处。一项回顾性研究表明，根据手术病理或影像学之一评估腹主动脉旁淋巴结情况，其后决定是否加用延伸野放疗，二者之间总体生存率没有差异。一篇Cochrane系统评价表明，开始同步放化疗前，是否需手术评估腹主动脉旁淋巴结状态应个体化，总之，目前尚未获得手术能改善生存率的确切证据。
3．2腹主动脉旁淋巴结切除指征NCCN指南对于局部晚期和晚期官颈癌患者，如选择手术评估盆腔及腹主动脉旁淋巴结，若无手术禁忌证，可对患者行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。因盆腔淋巴结为放疗常规覆盖区域，故目前研究多集中于腹主动脉旁淋巴结的评估上。由于PET—CT评估腹主动脉旁淋巴结阴性患者存在假阴性结果，目前研究主要基于PET—CT提示腹主动脉旁淋巴结阴性的局部晚期及晚期宫颈癌患者，对于影像学阳性或手术阳性，总体生存率无差异，而影像学阴性、手术阴性患者生存率有差异，所以影像学阳性的患者，不进行手术摘除腹主动脉旁淋巴结，而直接进行延伸野放疗同时行盆腔同步放化疗，这与NCCN指南有一定的分歧，且不能避免部分患者过度治疗的风险。有研究表明，若PET—CT提示盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性患者，需行手术评估；若PET—CT提示盆腔淋巴结为阴性，因腹主动脉旁淋巴结转移率为2．9％，应充分考虑后决定是否手术评估，若选择影像学评估，则可能漏掉2．9％原本可能经过手术治愈的患者。腹主动脉旁淋巴结切除禁忌包括年龄大于70岁、有腹腔镜或药物禁忌、有肾脏或血管手术史的患者。
3．3腹主动脉旁淋巴结切除范围有研究行腹主动脉旁淋巴结取样，若冰冻阳性，则不行切除术，若为阴性，则行腹主动脉旁淋巴结切除术。也有主张直接行切除术，具体切除范围不尽相同，有的研究切除范围为主动脉分叉到左肾静脉水平，有的切除范围包括双侧髂总淋巴结至肠系膜下动脉水平。有研究认为淋巴切除上界达到肠系膜下动脉水平即可，因淋巴结发生跳跃式转移至肾静脉水平几率较低，据文献报道为1．09％～1．90％。鉴于上述研究，手术上界达到肠系膜下动脉水平是合适的。虽然术中一般不常规切除盆腔、腹腔肿大淋巴结，但有研究表明，如果切除肿大淋巴结，可以减少肿瘤负荷，降低放疗所需剂量，改善放疗的治疗效果，降低放疗副反应。23I。手术是否需常规切除肿大淋巴结，其是否能通过降低放疗剂量来降低不良反应，从而提高生存率或生存质量，有待进一步研究。
3．4手术方式及途径有研究表明，开腹或腔镜手术在肛门排气时间、住院天数上没有差异。经腹腔镜途径平均并发症发生率在4％～18％(其中腹膜后路径的并发症发生率为6％～19％)，开腹手术为6％～24％，经腹膜后路径可减少肠管损伤发生率及术后粘连的发生率，故目前多采用经腹腔镜腹膜后手术路径。
3．5并发症局部晚期和晚期官颈癌患者行手术切除腹主动脉旁淋巴结，总的手术并发症发生率为7．2％，并未因并发症推迟接受同步放化疗的时间。手术后行延伸野放疗与直接行延伸野放疗相比，并发症发生率没有差异。但有因淋巴囊肿、乙状结肠损伤而进一步延迟同步放化疗起始时间的情况【16]。手术至首次放化疗时间平均为13～21天，但患者手术并发症本身及其延迟开始同步放化疗时间可能影响患者生存率。
腹主动脉旁淋巴结切除术的并发症主要包括术中并发症，如血管损伤、肠损伤、输尿管损伤旧叫等；At后并发症最常见为淋巴囊肿、腹膜后血肿、肠梗阻、下肢深静脉血栓等；术后远期并发症主要有下肢水肿、淋巴囊肿伴感染及尿失禁等。手术评估与影像学评估相比，下肢水肿发生率更高，持续时问更长，且相关的症状更重。手术相关并发症，如淋巴水肿，可能影响患者生活质量，这方面的研究目前较为缺乏，有待进一步评估。
综上所述，局部晚期及晚期官颈癌腹主动脉旁淋巴结影像学评估与手术评估相比，影像学评估有假阳性及假阴性率，不能准确指导是否行延伸野放疗，而手术评估，能够准确指导是否加用延伸野放疗，避免放疗不足或过度放疗，但需熟练的外科手术操作技术减少手术相关并发症，手术途径及方式主张采用腹腔镜下腹膜后入路的腹主动脉旁淋巴取样或切除术，淋巴切除上界以肠系膜下动脉水平为宜。
