摘要：胸痛中心是改善心血管疾病预后、降低死亡率的关键。当前胸痛中心建设已在全国广泛开展，但在基层尤其是县级医院进展缓慢，其原因在于基层医院医疗水平与设备相对落后。因此国家有关部门亟需采取有效措施，切实保障县级医院胸痛中心建设已成为当务之急。
关键词：胸痛中心，心血管疾病，急救体系
高危胸痛患者治疗与时间明显相关，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，2h之内治疗效果最佳，超过6h基本没有意义。中国STEMI患者每年发病50万～70万，能够得到及时的再灌注治疗的仅约8％，而欧美能达到80％以上。北京阜外医院蒋立新教授对2001年～2011年10年间中国STEMI院内死亡率做了回顾性调研发现：虽然中国心血管医生们做了很多努力，尤其是大量支架的使用，国家医保也负担了大量费用，但是STEMI院内死亡率不但没有下降反而节节攀升，究其原因就是我们没有完善的胸痛中心建设，STEMI患者救治流程极不合理规范。
1美国胸痛中心建设历程
在每个医院设立胸痛中心，以减低急性心肌梗死(AMI)死亡率的理念在20世纪80年代晚期形成。1981年，首个ChestPainEmergencyRoom，在St．Ag—nesHeahhCareHospital(Baltimore，Maryland)成立，是急诊科内的一个特定区域，此后发展成为胸痛中心，属于急诊科。多家医院相继仿效。1993年，首届胸痛中心大会在Savannah，Georgia举行。1997年12月，Dr．RaymondBahr宣传发起心肌梗死早期救治(EarlyHcartAttackCare，EHAC)运动，以降低AMI最终死亡为目的。1998年，胸痛中心协会(SocietyofChestPainCenters，SCPC)成立，目标是强调EHAC，促进胸痛中心发展，为非盈利性，非政府机构。1998年，全美胸痛中心超过2000家，但是欠缺统一规范。2000年，胸痛中心发展几乎完全停顿，原因是联邦健康保健财务管理局(HealthCareFinanceAdministration，HCFA)制定的新政策，将停止对胸痛中心急诊观察费用的偿付。
2001年，SCPC，ACC，AHA，AMA(AmericanMedicalAssociation)，ACP(AmericanCollegeofPhy—sicians)，ASNC(theAmericanSocietyofNuclearCar—diology)一致请求下，HCFA恢复偿付政策，但是要求胸痛中心进行认证。2001年，SCPC成立认证委员会，讨论建立认证程序、认证标准。2012年7月，美国有725家医疗机构通过认证，目前为止，美国通过认证的胸痛中心达900余家。胸痛中心认证存在不同级别，最高级别的胸痛中心是可以做急诊PCI的，对于社区医院不能进行PCI的机构认证较低级别的胸痛中心同样可以发挥重要作用。
美国SCPC工作目前的重点一是指导和实施“胸痛中心认证”；二是积极发展社区“心肌梗死早期救治”活动；三是探索和发展紧急医疗转运与医院内部绿色通道的一体化，如“Lifeline”急性心肌梗死救治模式和“区域协同救治”。
SCPC认为胸痛中心建设的8个关键要素包括：(1)社区教育和早期救治(CommunityEducationandEHAC)；(2)急诊与医疗转运协作(EmergencyDepart—mentIntegrationwiththeEMS)；(3)ACS诊治的时间性(TimelyDiagnosisandTreatmentofACS)；(4)低危胸痛的识别处置(AssessmentofPatientswithLowRiskforACSandNoAssignableCauseforTheirSymptoms)；(5)持续性改进发展(ProcessImprove—ment)；(6)个人能力提升(Personnel，CompetenciesandTraining)；(7)有组织的机构和委员会(Organiza—tionalStructureandCommitment)；(8)功能性易化设计(FunctionalFacilityDesign)。认证工作重点针对以上8项进行。胸痛中心认证后，必须通过持续改进以维持资质，以每3年为一周期进行检查。胸痛中心的持续改进包括：胸痛中心关键要素的实施和改进；将心力衰竭、心房颤动纳入体系；区域协同的实施情况。
对于社区“心肌梗死早期救治”，主要的方式是大力开展社区教育，以志愿者形式发展“心肌梗死早期救治代表”。人们经过培训课程和简单测试，宣誓遵守“心肌梗死早期救治誓言”者即可成为“心肌梗死早期救治代表”。誓言的中文大意为：“我明白心肌梗死是有先兆的，其先兆包括胸部不适、呼吸困难、肩部和／或上臂疼痛，虚弱。先兆可以在实际的心肌梗死前数小时至数周发生。我庄严地宣誓，如果我或我知道的任何人发生以上状况，我会致电911或启动紧急医疗转运服务”。对于紧急医疗转运与胸痛中心绿色通道的整合，美国尝试院前心电图传输，决策前移(包括转运目的地决策和再灌注方式的决策)的“Lifeline”模式，强调患者的首次医疗接触至器械时间(FirstMedicalContacttoDevice)作为评价医疗转运与绿色通道整合的时间指标[5]。由于决策前移，使得患者到达医院到手术的预准备工作大大减少，对缩短D2B时间也起到了相当大的作用。通过以上行之有效的工作，使得美国目前的FMC2D时间达到约90分钟，D2B时间达到约60分钟[6]。2012年11月，美国的一家社区医院CommunityHowardRegionalHealth创出了难以置信的7分钟D2B时间。
2中国胸痛中心建设现状
从欧美经验来看，胸痛中心建设对于高危胸痛救治，尤其是STEMI至关重要，中国近20年来介入技术飞速发展，越来越普及，但胸痛中心建设远远滞后。从2014年，霍勇主任，葛均波院士等心血管专业学科带头人开始认识到胸痛中心建设的必要性，开始建立中国的胸痛中心建设体系。以欧美胸痛中心建设为模板，结合中国国情，逐渐摸索出一套具有中国特色的胸痛中心建设和认证体系，取得明显效果。截止2016年底，全国共有122家医院通过认证，有758家医院正在认证中，有1209家医院已经在中国胸痛中心认证网站注册，开始筹备建设胸痛中心，在已通过胸痛中心认证的这些家医院当中，院内STEMI死亡率都大幅下降。以天津市为例，目前共有25家医院通过中国胸痛中心认证，胸痛中心密度位居全国第一，辐射范围中心城区不到5公里就有l家，周边区县至少l家，产生了整体效果。从卫计委角度，在天津市推动胸痛中心整体建设，所有具备能力的医院都要建胸痛中心，包括120院前急救体系，社区医院胸痛网络筛查体系，从而形成胸痛中心建设——天津模式，根据天津市疾病控制中心数据统计，天津市AMI死亡率于2014年在全国率先出现拐点，连续3年下降。在全国产生广泛影响，各地纷纷效仿，例如苏州、武汉等城市，都从卫计委角度整体推动胸痛中心的建设，最终引起国家卫计委关注，把胸痛中心建设评为2016年改善群众就医感受的十大新闻亮点之一，并即将出台胸痛中心建设的国家标准。
胸痛中心建设已经在全国如火如荼地发展起来，但是胸痛中心建设在基层医院发展缓慢，中国疆域广阔，偏远地区占比大。由于经济发展不平衡、不充分，乡县级医院软件、硬件条件较为匮乏，医生专业救治能力较差，导致发病至就诊时间、院内救治时间、转运时间普遍延迟。如果不在县级医院建立胸痛中心，则很难降低AMI的整体死亡率。为了促进基层尤其是县级医院胸痛中心的发展，2016年8月中国胸痛中心总部发布了更适合县级医院的基层胸痛中心认证标准，中国基层胸痛中心认证标准立足于引导不具备急诊介入治疗能力的基层医院提高早期诊断能力、做好AMI的溶栓和转运工作，尽快将急性胸痛患者转运至具有救治能力的医院，缩短在基层医院的时间延误。从而为胸痛中心在县级医院的推动奠定了良好的基础。
3基层医院胸痛中心建设策略
在中国医疗体系中，县域医院作为广大基层群众健康的“守门人”，只有保证其医疗服务水平，才能基本实现大病不出县。目前国家大力支持推进分级诊疗体系的构建和完善，重点就是发展县级医院，出台了大量相关政策，要求将县域内就诊率提高到90％左右，从而解决大医院看病难看病贵的现状。建成分级诊疗制度关键是完善分级诊疗以基层为重点的医疗服务体系建设，提高县级医院的救治能力。目前基层医院主要存在以下两个问题：(1)县级医院医生医疗水平基础薄弱；(2)大部分县级医院医疗设备落后。
要解决上述问题，胸痛中心是很好的切人点。
基层医院是在救治黄金时间首先接诊胸痛患者的医疗机构，是STEMI患者急救的最前线。县级医院建立胸痛中心，不仅对高危胸痛患者救治有极大帮助，对医疗整体管理水平提升帮助极大，如何从具体措施上帮助县级医院建立胸痛中心、提升心血管疾病救治水平，笔者提出两种建设策略：
3．1基础条件好的(具备一定心内科基础和介入能力)——工具包
胸痛中心建设是一个庞大的工程，理解和操作起来比较困难，而县级医院人力资源相对薄弱，所以胸痛总部为快速帮助县级医院建立并认证胸痛中心，设计了工具包，如胸痛中心认证材料清单，胸痛中心任命文件、承诺书、与急救中心协议书等材料模板，标识、流程图如何配置等。让县级医院快速了解胸痛中心认证流程和申报注意事项，简化准备T作，并指派专人帮扶，在把控质量的同时提升医院效率和通过率。
3．2基础条件差的(心内科薄弱不具备介入能力)——华医心诚医生集团
县域是中国行政区划最基本的单位，人口相对稳定，资源容易整合，比较容易形成从医疗机构到慢病管理、健康管理的完整体系。但全国有近2／3县级医院不具备介入能力，国家投入有限，如何让这些地区的AMI患者能得到最佳的医疗技术服务是亟待解决的问题。2016年3月，霍勇教授、葛均波院士等23位顶级心血管专家组建了目前国内心血管领域规格最高的医生集团，在技术帮扶、学科建设、人才培养、进修培训、医疗质量管理、科研管理等方面针对县级医院进行提升，让高端医疗水平真正服务基层医疗机构和患者。
综上所述，胸痛中心建设是改善心血管疾病预后，降低死亡率的关键，在中国整体推动胸痛中心建设和认证势在必行!
